Dica do autor: Fratura pélvica instável é sinônimo de risco de hemorragia volumosa. O pulo do gato para entender o choque inicial é saber de onde sai o sangue: a maior parte vem de fontes venosas e das superfícies ósseas (ossos esponjosos e plexos venosos pré-sacrais e ilíacos), que podem sangrar em grande quantidade quando o anel pélvico perde a continuidade. Sangramento arterial existe, mas é menos frequente e costuma ser responsável por hemorragias persistentes ou recidivantes, muitas vezes identificado por extravasamento de contraste na tomografia ou por falha na estabilização hemodinâmica mesmo após medidas externas. No manejo agudo, a primeira providência que salva vidas é estabilizar mecanicamente a pelve (faixa pélvica/torniquete pélvico, fixação externa) para reduzir o espaço morto e o sangramento venoso; se houver suspeita de fonte arterial ativa ou instabilidade recorrente, a angioembolização ou a cirurgia (packing) entram em cena. Distinguir choque hemorrágico de outras causas (neurogênico por lesão medular alta ou síncope vasovagal por dor) é essencial, pois o tratamento difere: reposição volêmica e controle da fonte no hemorrágico, suporte vasopressor no neurogênico.

Alternativa A: INCORRETA. Sangramento arterial pode ocorrer em fraturas pélvicas instáveis, especialmente em padrões de alta energia (vertical shear, open-book) com lesão de ramos arteriais ilíacos. Porém, é menos comum como causa do choque inicial. Arterial tende a provocar hematoma focal, extravasamento visível na TC com contraste e sangramento persistente mesmo após imobilização; nestes casos a angioembolização é a solução. No contexto descrito (resposta inicial à ressuscitação e estabilização ortopédica seguida de estabilidade hemodinâmica), a hipótese arterial fica em segundo plano.

Alternativa B: CORRETA. O choque inicial por fratura pélvica é, na maioria das vezes, decorrente de sangramento venoso e de superfícies ósseas. O plexo venoso pélvico e as áreas de osso trabecular podem sangrar intensamente quando o anel pélvico se abre ou se deforma, gerando grande perda sanguínea em pouco tempo. É por isso que a imobilização pontual da pelve (faixa pélvica, compressão externa, fixação externa) costuma reduzir rapidamente o sangramento e melhorar a perfusão, como observado no caso.

Alternativa C: INCORRETA. Dor intensa pode causar taquicardia e desconforto vagal em situações agudas, mas não explica choque hipovolêmico sustentado após trauma de alta energia. Síncope vasovagal por dor é episódica e geralmente autolimitada; não seria a causa de um choque que responde à ressuscitação volêmica e cuja correção depende de estabilização pélvica.

Alternativa D: INCORRETA. Lesão da cauda equina produz déficits neurológicos motores, sensitivos e esfinterianos, mas não causa, por si só, hipotensão por perda simpática generalizada. O choque neurogênico ocorre com lesões medulares altas (acima de T6) com perda do tônus simpático, caracterizado por hipotensão com bradicardia e pele quente/secach. Esse não é o quadro esperado em fratura pélvica isolada sem lesão medular alta.

Resposta: Alternativa B