Dica do autor: O quadro é compatível com pielonefrite aguda complicada, pois ocorre em homem idoso, diabético, com hiperplasia prostática e necessidade de internação para antibioticoterapia endovenosa. A persistência de febre e dor lombar após 72 horas de tratamento exige reavaliação da resposta terapêutica e busca ativa de complicações anatômicas ou infecciosas.

• Por que é uma pielonefrite complicada:
  • Todo quadro de pielonefrite em homem deve ser tratado como complicado até prova em contrário.
  • A presença de diabetes mellitus aumenta o risco de evolução desfavorável, abscessos, pielonefrite enfisematosa e infecção por germes mais resistentes.
  • A hiperplasia prostática pode estar associada a obstrução infravesical, retenção urinária e maior risco de infecção persistente.
• O que significa febre após 72 horas:
  • Na pielonefrite, espera-se melhora clínica progressiva nas primeiras 48 a 72 horas com antibiótico adequado.
  • Persistência de febre e dor lombar sugere uma das seguintes possibilidades: germe resistente, antibiótico inadequado, obstrução urinária, abscesso renal/perirrenal, pielonefrite enfisematosa ou outro foco associado.
  • Por isso, não basta apenas aguardar; é necessário reavaliar o esquema antimicrobiano e solicitar imagem do trato urinário.
• Papel da imagem:
  • A imagem é indicada quando há falha de resposta em 72 horas, suspeita de obstrução, litíase, abscesso, infecção complicada, diabetes ou piora clínica.
  • A tomografia de abdome e pelve é o exame mais útil para pesquisar abscesso, obstrução, gás no parênquima renal ou coleções perirrenais.
• Aplicação ao caso:
  • O paciente é homem, diabético, com hiperplasia prostática, internado por pielonefrite complicada e segue febril após 72 horas de antibiótico endovenoso.
  • A próxima conduta mais adequada é ampliar a cobertura antimicrobiana e solicitar imagem do trato urinário para investigar complicações ou obstrução.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar imagem está correto, pois a persistência de febre após 72 horas em pielonefrite complicada exige investigação de obstrução, abscesso renal/perirrenal ou pielonefrite enfisematosa. Porém, apenas manter o mesmo antibiótico pode ser insuficiente diante de possível falha terapêutica ou germe resistente.

Alternativa B: INCORRETA. Ampliar o antibiótico é uma medida adequada diante de falha de resposta clínica, mas não basta isoladamente. Em paciente diabético, masculino e com dor lombar persistente, é essencial pesquisar complicações por imagem do trato urinário.

Alternativa C: INCORRETA. A avaliação prostática pode ser considerada em homens com infecção urinária, especialmente se houver sintomas de prostatite, dor perineal, retenção urinária ou sintomas obstrutivos importantes. Entretanto, a prioridade neste caso é investigar complicação de pielonefrite complicada com imagem e ajustar a antibioticoterapia.

Alternativa D: CORRETA. A persistência de febre e dor lombar após 72 horas de tratamento em paciente com pielonefrite complicada indica falha de resposta. A melhor conduta é ampliar o esquema antibiótico e solicitar imagem do trato urinário, preferencialmente tomografia, para avaliar obstrução, abscesso ou pielonefrite enfisematosa.

Resposta: Alternativa D