Professor

Dica do autor: Paciente de 58 anos com DM2 + doenca cardiovascular estabelecida (IAM previo ha 2 anos) + HAS + obesidade (IMC 32) + HbA1c 8,2% + TFG 85 mL/min (normal), usando metformina 850 mg 2x/dia + IECA + losartana. O objetivo e melhorar controle glicemico E reduzir risco de novos eventos cardiovasculares.

As diretrizes ADA 2024 e SBD 2023 sao claras: em DM2 com doenca cardiovascular aterosclerotica (ASCVD) estabelecida, o farmaco a adicionar deve ter beneficio cardiovascular comprovado em estudos de desfecho. Tanto os analogos de GLP-1 quanto os iSGLT-2 preenchem esse criterio.

Para ASCVD predominante sem ICC ou DRC, os analogos de GLP-1 (liraglutida, semaglutida) sao priorizados pelas diretrizes. A liraglutida demonstrou reducao de 13% de eventos MACE (morte cardiovascular, IAM, AVC) no estudo LEADER. Alem disso, promove perda de peso (beneficio adicional no IMC 32) e tem baixo risco de hipoglicemia.

Alternativa A: INCORRETA. Sulfonilureias sao neutras ou potencialmente deletérias para o risco cardiovascular. Causam hipoglicemia (fator de risco cardiovascular em paciente com IAM previo) e ganho de peso. As diretrizes atuais priorizam agentes com beneficio cardiovascular comprovado para este perfil.

Alternativa B: INCORRETA. Os inibidores de DPP-4 (gliptinas) tem efeito neutro sobre eventos cardiovasculares (estudos TECOS, SAVOR-TIMI). Embora seguros, nao oferecem reducao de risco cardiovascular -- o que e essencial para uma paciente com IAM previo.

Alternativa C: INCORRETA. A insulina basal melhora o controle glicemico mas nao reduz eventos cardiovasculares. Pode aumentar o risco de hipoglicemia. E indicada quando ha falha de multiplos agentes ou hiperglicemia grave -- nao como proximo passo em paciente com DCV onde ha opcoes com beneficio cardiovascular comprovado.

Alternativa D: INCORRETA. Os iSGLT-2 (dapagliflozina) tem beneficio cardiovascular comprovado, sendo a escolha preferencial em DM2 com insuficiencia cardiaca com FE reduzida ou DRC. Neste caso sem ICC ou DRC, o analogo de GLP-1 e prioritario. D seria igualmente valida em outro contexto clinico.

Alternativa E: CORRETA. O analogo de GLP-1 (liraglutida) e a escolha: em DM2 com ASCVD estabelecida, demonstrou reducao significativa de eventos MACE no estudo LEADER (-13% de morte cardiovascular, IAM e AVC). Alem disso, promove perda de peso (vantajoso no IMC 32), tem baixo risco de hipoglicemia e melhora o controle glicemico.

Resposta: Alternativa E

SMS - JP - SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - 2026

Uma mulher de 58 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há cinco anos, é atendida na consulta de rotina. Ela apresenta hipertensão arterial controlada com losartana e histórico de doença cardiovascular com um infarto do miocárdio há dois anos. Seu Índice de Massa Corporal (IMC) é de 32 kg/m², e atualmente faz uso de metformina 850 mg duas vezes ao dia, além de um inibidor da ECA. O controle glicêmico está inadequado, com hemoglobina glicada (HbA1c) de 8,2%. Sua função renal é normal (TFG de 85 mL/min/1,73 m²). A paciente tem como objetivo melhorar o controle glicêmico e reduzir o risco de novos eventos cardiovasculares. Com base no quadro clínico da paciente, o próximo passo mais adequado no tratamento medicamentoso deve ser:

Aumentar a dose da metformina e adicionar uma sulfonilureia.

Adicionar um inibidor de DPP-4 (sitagliptina).

Iniciar insulina basal.

Adicionar um inibidor de SGLT2 (dapagliflozina).

Introduzir um análogo de GLP-1 (liraglutida).

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