Dica do autor: Na fibrilação atrial, a decisão entre tentar controle de frequência, controle de ritmo medicamentoso ou cardioversão elétrica depende fundamentalmente da estabilidade hemodinâmica e do tempo de evolução. Paciente instável — hipotensão significativa, angina aguda, insuficiência cardíaca aguda, tontura/síncope ou comprometimento do estado geral — exige cardioversão elétrica sincronizada imediata: é a medida mais rápida para restabelecer débito cardíaco. A cardioversão deve ser sincronizada para evitar choques durante a repolarização (risco de taquicardia ventricular). Em geral, usa-se energia inicial de 100 J em desfibriladores bifásicos para FA (em aparelhos monofásicos começa-se com 200 J), com escalonamento se necessário. Medicamentos como betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio ou amiodarona são úteis quando o paciente está estável ou como estratégia de controle de frequência/ritmo planejada, mas não devem atrasar a cardioversão no cenário de instabilidade. Outro ponto prático: tenha sempre preparo para sedação rápida, via aérea e suporte hemodinâmico; anticoagulação deve ser considerada conforme tempo de evolução da FA e risco tromboembólico, sem atrasar a manobra salvadora no instável.

Alternativa A: INCORRETA. Amiodarona EV em bolus de 300 mg pode ser usada para cardioversão farmacológica em pacientes estáveis ou para arritmias ventriculares, mas não é a primeira escolha quando o paciente está instável. Além disso, a amiodarona tem início de ação mais lento do que a cardioversão elétrica e administrar essa droga atrasaria a restauração imediata do ritmo e do débito cardíaco — o que pode ser letal no cenário de instabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Metoprolol IV (5 mg, 1 mg/min) é opção para controle de frequência em realce simpático quando o paciente está hemodinamicamente estável. Se houver hipotensão, insuficiência cardíaca aguda ou isquemia ativa, o uso de betabloqueador pode piorar a perfusão. No paciente instável com repercussão hemodinâmica, o pulo do gato é não perder tempo com medidas lentas de controle de frequência — a cardioversão elétrica é a conduta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona 150 mg em 10 minutos é uma forma de infusão rápida usada em alguns protocolos, mas, novamente, em paciente instável não se justifica aguardar efeito farmacológico. Além disso, a cardioversão elétrica tem maior chance de sucesso imediato em restabelecer ritmo sinusal e é preferível quando há comprometimento hemodinâmico ou isquemia.

Alternativa D: INCORRETA. Digitalização (cedilanide/digi­tálicos) tem ação lenta para controle de frequência em situações agudas, especialmente quando há estado simpático elevado — costuma ser ineficiente no manejo inicial da FA rápida. Além disso, digitálicos não são indicados como primeira medida em paciente instável com dor torácica e dispneia aguda; são inadequados para reversão imediata do quadro.

Alternativa E: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada com energia inicial de 100 J (em aparelho bifásico) é a conduta de escolha para fibrilação atrial que causa instabilidade hemodinâmica. É a medida mais rápida e eficaz para restaurar ritmo sinusal e melhorar perfusão. Faça sincronização, tenha equipe preparada, sedação/analgesia rápida se possível e escalone a energia se não houver sucesso no primeiro choque.

Resposta: Alternativa E