Dica do autor: Na estenose mitral de origem reumática, a presença de fibrilação atrial muda o jogo em relação ao risco tromboembólico. A fibrilação atrial associada à estenose mitral (mesmo que a área valvar seja só moderadamente reduzida) é classificada como “valvular” e impõe indicação clara de anticoagulação com antagonista da vitamina K. O pulo do gato é lembrar que, nesse contexto, a prevenção de tromboembolismo cerebral não depende do escore CHA2DS2‑VASc: a própria combinação de estenose mitral com F.A. já justifica anticoagular. Anticoagulantes orais diretos não são opção segura para fibrilação atrial valvular. Fora isso, o controle de frequência pode continuar com digoxina se houver boa resposta ao tratamento e ausência de sintomas, e outras drogas devem ser pensadas apenas por indicação clínica específica (insuficiência cardíaca, hipertensão, arritmia sintomática, etc.). Fique ligado também nas metas de INR: na maioria dos casos de F.A. valvular com estenose mitral usa‑se objetivo entre 2,0–3,0, ajustando conforme risco e histórico trombótico.

Alternativa A: CORRETA. Warfarina é a escolha certa aqui. Em pacientes com fibrilação atrial associada à estenose mitral reumática (ou com prótese mecânica), a anticoagulação com antagonista da vitamina K é indicada independentemente de outros fatores; é a medida fundamental para reduzir risco de AVC cardioembólico. Não se deve substituir por DOACs nesse cenário valvular. Portanto, a associação de warfarina ao esquema atual é necessária mesmo em paciente assintomática e com controle da frequência.

Alternativa B: INCORRETA. Captopril (inibidor da ECA) tem papel claro em insuficiência cardíaca sistólica e hipertensão, mas não altera o risco tromboembólico da fibrilação atrial nem trata a estenose mitral. Não há indicação rotineira de IECA apenas por estenose mitral e fibrilação atrial assintomática; portanto não é a droga a ser associada de rotina neste caso.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona é um antiarrítmico potente e pode ser usada quando se busca controle do ritmo em casos de fibrilação atrial, especialmente refratária; porém, em fibrilação atrial valvular (estenose mitral) a prioridade é anticoagulação, e a cardioversão/rítmo só se faz com critérios específicos. Além disso, amiodarona tem toxicidade importante e não é indicada automaticamente para todo paciente com FA crônica assintomática e boa resposta à terapia de controle de frequência (digoxina). Por fim, amiodarona não substitui a necessidade de anticoagulação.

Alternativa D: INCORRETA. Quinidina é um antiarrítmico antigo, com eficácia limitada e perfil pró‑arrítmico e interações (inclui aumento dos níveis de digoxina). Não é escolha para manejo rotineiro de fibrilação atrial associada à estenose mitral e, de novo, não protege contra tromboembolismo. Logo, é uma opção inadequada e potencialmente nociva aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Diurético tiazídico serve para controle pressórico e retenção volêmica leve, mas não é tratamento específico para estenose mitral nem para prevenção de AVC em fibrilação atrial. Diuréticos podem até ser usados se houver congestão pulmonar, mas na paciente assintomática e com FC controlada não há indicação de tiazídico como medida rotineira associada.

Resposta: Alternativa A