Dica do autor: Em uma radiografia de tórax, sinais como aumento da área cardíaca, alterações no padrão da circulação pulmonar e presença de derrame pleural têm que ser lidos em conjunto — o pulo do gato é interpretar o contexto hemodinâmico por trás desses achados. No tromboembolismo pulmonar agudo ocorre aumento abrupto da resistência vascular pulmonar, levando a sobrecarga e dilatação aguda do ventrículo direito; isso pode se refletir como aumento global do contorno cardíaco (quando o ventrículo direito dilata-se de forma pronunciada) e alterações na marcação vascular, que às vezes aparecem localmente aumentadas por congestão proximal ou redistribuição do fluxo. Outro achado relativamente frequente é o derrame pleural pequeno e unilateral (mais comumente no lado direito), associado a infarto pulmonar ou inflamação pleural. Já as cardiopatias crônicas e as miocardiopatias costumam gerar um padrão de congestão pulmonar mais difuso, derrames bilaterais e sinais de cronicidade. Em resumo: a tríade descrita — cardiomegalia subaguda, alteração vascular pulmonar e derrame pleural direito — casa melhor com um evento agudo de sobrecarga direita como o tromboembolismo pulmonar, especialmente se houver apresentação clínica compatível (taquipneia, dor torácica pleurítica, hipoxemia súbita).

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência tricúspide causa pressão e volume no lado direito do coração, com dilatação do átrio direito e do ventrículo direito nas fases avançadas. Contudo, não provoca aumento da circulação pulmonar — na verdade, a TR não aumenta o fluxo pulmonar sistêmico porque o refluxo é para o átrio direito. Na radiografia, esperaríamos sinais de congestão venosa sistêmica (veias do pescoço visíveis clinicamente, hepatomegalia) e possivelmente derrames bilaterais se houver insuficiência cardíaca direita significativa, mas não o padrão de derrame pleural pequeno e unilateral típico de eventos pulmonares agudos.

Alternativa B: CORRETA. O tromboembolismo pulmonar agudo pode apresentar radiografia com alterações diversas — atelectasias, opacidades em cunha (Hampton), redução local da vascularização (sinal de Westermark) e pequeno derrame pleural unilateral (freqüentemente direito). Quando o êmbolo é grande e provoca sobrecarga do ventrículo direito, pode haver aumento do contorno cardíaco por dilatação direita. A combinação descrita (aumento globoso do coração + alteração da circulação pulmonar + derrame pleural direito) encaixa melhor com PE agudo do que com as causas crônicas ou puramente sistêmicas listadas nas outras alternativas.

Alternativa C: INCORRETA. Cor pulmonale crônico (por doença pulmonar obstrutiva, hipertensão pulmonar crônica) costuma mostrar aumento do eixo ventricular direito, porém com sinais de cronicidade: vasos pulmonares periféricos reduzidos (pruning), hipertrofia/hipertensão arterial pulmonar evidenciável e geralmente sem derrame pleural unilateral agudo. O padrão de circulação pulmonar costuma estar reduzido periférica e hipertrofiado centralmente, diferente da apresentação aguda sugerida pelo enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar (ex.: comunicação interatrial/ interventricular com shunt esquerda–direita) levam a cardiomegalia e a intensa marcação vascular pulmonar bilateral — é um quadro crônico, frequentemente presente desde fases precoces da vida, e não costuma cursar com derrame pleural unilateral isolado. Além disso, paciente com hiperfluxo tem circulação pulmonar bilateral aumentada e sinais de sobrecarga esquerda-direita, o que difere do padrão sugerido pelo enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Miocardiopatia dilatada produz aumento global do coração e congestão pulmonar com redistribuição do fluxo e derrames pleurais, porém o padrão típico é de congestão difusa e efusões que costumam ser bilaterais ou dependentes da insuficiência cardíaca esquerda, não o derrame pleural pequeno e unilateral que acompanha mais frequentemente processos pleuropulmonares agudos como o tromboembolismo com infarto pulmonar.

Resposta: Alternativa B