Dica do autor: No tromboembolismo pulmonar agudo com baixo risco de sangramento, o pulo do gato é iniciar anticoagulação terapêutica imediatamente. A heparina de baixo peso molecular (HBPM), como enoxaparina, é a opção prática e eficaz no início — dose plena é 1 mg/kg a cada 12 horas (ou, em situações específicas, 1,5 mg/kg uma vez ao dia). Quando se escolhe anticoagulação oral com antagonista da vitamina K (varfarina), é obrigatório o overlap entre HBPM e varfarina até que o INR esteja na faixa terapêutica (geralmente 2,0–3,0) e esse período de sobreposição deve durar, no mínimo, 5 dias. Isso evita a janela em que a varfarina pode temporariamente aumentar o risco trombótico (depleção precoce de proteína C) e garante que os fatores dependentes de vitamina K estejam efetivamente reduzidos. Em resumo: dose terapêutica de HBPM + início de varfarina, manter ambos por pelo menos 5 dias e até INR estável na faixa — só aí suspende-se a HBPM.

Alternativa A: CORRETA. Enoxaparina 1 mg/Kg, duas vezes ao dia + warfarina 5mg ao dia. Manter os dois até INR na faixa e por pelo menos 5 dias. Essa alternativa segue exatamente o raciocínio terapêutico esperado: anticoagulação plena com HBPM e início imediato de varfarina, com sobreposição por no mínimo 5 dias e até INR entre 2,0–3,0. A dose de enoxaparina 1 mg/kg de 12/12h é a prática padrão para tromboembolismo venoso agudo, especialmente em embolia pulmonar, e garante níveis anticoagulantes mais constantes.

Alternativa B: INCORRETA. Enoxaparina 1 mg/Kg, duas vezes ao dia, por 3 dias. Após isso, introduzir warfarina 5mg ao dia e ajustar dose conforme INR. O problema aqui é o tempo de sobreposição: apenas 3 dias é insuficiente. A varfarina leva vários dias para reduzir os fatores II, VII, IX e X e, no início, pode provocar hipercoagulabilidade relativa por queda rápida da proteína C. As recomendações exigem sobreposição por pelo menos 5 dias e até INR terapêutico, portanto 3 dias expõe o paciente ao risco de falha terapêutica ou até de progressão trombótica.

Alternativa C: INCORRETA. Enoxaparina 1,5 mg/Kg, uma vez ao dia + warfarina 5mg ao dia. Manter os dois por 48 horas, depois apenas a warfarina. Aqui há dois deslizes: a sobreposição por 48 horas é claramente insuficiente, e embora a posologia de 1,5 mg/kg uma vez ao dia seja usada em alguns cenários (mais comumente para TVP isolada), para EP aguda prefere‑se o esquema 1 mg/kg 12/12h por proporcionar níveis mais estáveis. Além disso, parar a HBPM após apenas 48 h deixa o paciente vulnerável até que a warfarina faça efeito.

Alternativa D: INCORRETA. Enoxaparina 1,5 mg/Kg, uma vez ao dia + warfarina 5mg ao dia. Manter os dois até INR na faixa. Apesar de manter a sobreposição até INR terapêutico ser correto, a escolha da posologia de enoxaparina (1,5 mg/kg uma vez ao dia) é menos adequada para embolia pulmonar aguda — é mais comumente usada em TVP e pode não garantir o mesmo perfil anticoagulante em PE, além de ter restrições em insuficiência renal. O gabarito clássico e a prática mais aceita para EP é 1 mg/kg a cada 12 horas, conforme descrito na alternativa A.

Resposta: Alternativa A