Dica do autor: Na prática clínica, bater o olho e saber qual nervo craniano está lesionado é questão de entender movimentos oculares básicos e os sinais que cada músculo produz. O reto lateral é o músculo responsável pela abdução do olho (leva o globo ocular para fora) e é inervado pelo VI par (nervo abducente). O oblíquo superior é o principal depressor da órbita quando o olho está aduzido e faz também intorsão; é inervado pelo IV par (nervo troclear). Lesões isquêmicas em pacientes com diabetes costumam causar paresias isoladas dos nervos cranianos oculares — o VI é bastante vulnerável por seu longo trajeto intracraniano. Na prática, a diplopia horizontal que piora quando o paciente olha para o lado afetado e a posição em adução mediana do olho (desvio para o lado medial em repouso) apontam para lesão do VI. Já a diplopia vertical, pior ao descer ladeira ou ao olhar para baixo e que melhora com inclinação da cabeça para o lado oposto (teste de Bielschowsky), sugere lesão do IV. O pulo do gato: observe a posição em repouso e peça ao paciente que olhe para os lados e para baixo — isso costuma deixar claro qual músculo/nervo está devendo.

Alternativa A: INCORRETA. O músculo oblíquo superior é inervado pelo IV nervo (troclear) e provoca basicamente diplopia vertical (o olho fica hipertrofiado e há intorsão). A imagem e a descrição clínica da questão (diplopia com padrão horizontal) não são compatíveis com uma paralisia isolada do IV. Além disso, o IV acometido costuma provocar piora da diplopia ao olhar para baixo e à adução, com compensação por inclinação da cabeça, o que não é o quadro sugerido.

Alternativa B: INCORRETA. Essa combinação é incoerente do ponto de vista anatômico: o oblíquo superior não é inervado pelo VI nervo. O VI inerva o reto lateral; portanto, associar oblíquo superior com nervo VI mostra confusão entre inervações. Clinicamente, uma lesão do VI causa diplopia horizontal, não o quadro típico de oblíquo superior.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui há inversão do par craniano: o reto lateral é de fato o músculo responsável pela abdução, mas ele é inervado pelo VI nervo, não pelo IV. Assim, dizer reto lateral com IV está errado. Além disso, uma lesão do IV daria sinais verticais (hipertropia, piora ao olhar para baixo) que não batem com a imagem típica de paralisia lateral.

Alternativa D: CORRETA. Músculo reto lateral esquerdo e VI nervo é a combinação que casa com o achado clínico: paralisia do reto lateral leva à incapacidade de abduzir o olho esquerdo, resultando em desvio medial do olho em repouso e diplopia horizontal que piora ao olhar para o lado esquerdo. Em pacientes diabéticos, paresias isquêmicas isoladas do VI são relativamente comuns e costumam se recuperar com semanas a meses, mas o diagnóstico clínico é feito pelo padrão de movimentação ocular — exatamente o que a figura demonstra.

Resposta: Alternativa D