Dica do autor: Em paciente com Wolff-Parkinson-White que apresenta taquicardia supraventricular com instabilidade hemodinâmica, o pulo do gato é lembrar que instabilidade vence protocolo: não é hora de teste diagnóstico nem de manobra artística. A prioridade imediata é reverter o ritmo para restaurar perfusão. A cardioversão elétrica sincronizada é a manobra mais rápida e eficaz em pacientes instáveis. Importante também saber que, na síndrome de pré-excitação, agentes que bloqueiam o nó AV (adenosina, bloqueadores beta, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina) podem ser perigosos se houver condução pelo feixe acessório — especialmente em fibrilação atrial pré-excitada — porque forçam o impulso a passar exclusivamente pelo via acessória, aumentando a frequência ventricular e risco de fibrilação ventricular. Antiarrítmicos IV (procainamida ou amiodarona em contextos específicos) têm papel em pacientes estáveis com pré-excitação, mas não substituem a cardioversão quando o paciente está instável. Manobras vagais têm utilidade em SVT estável e bem tolerada, mas não são indicadas se há instabilidade; compressão do globo ocular, além de ser antiquada e potencialmente perigosa, não é recomendada na prática atual. No fim das contas: se o paciente está instável — síncope, hipotensão, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca aguda — bater o olho e saber: cardioverta, sincronizado, e rápido.

Alternativa A: INCORRETA. Amiodarona IV administrada lentamente não é a melhor escolha imediata em um paciente hemodinamicamente instável. Amiodarona pode ser útil em alguns casos de arritmia associada à pré-excitação quando o paciente está estável, mas sua ação é lenta e imprevisível na emergência. Além disso, historicamente há debate sobre segurança da amiodarona em pré-excitação; portanto não deve atrasar a terapia definitiva em paciente instável. Na emergência, tempo é músculo e perfusão: droga lenta não é a prioridade.

Alternativa B: INCORRETA. Adenosina em bolus é ótima para SVT por reentrada que depende do nó AV (p. ex. reentrada nodal), e pode quebrar taquicardias orthodrômicas em pacientes estáveis. Porém, em WPW com suspeita de condução pelo feixe acessório — e especialmente se houver qualquer instabilidade — adenosina é arriscada. Se a arritmia for uma fibrilação atrial pré-excitada, o bloqueio do nó AV pode facilitar condução rápida pelo caminho acessório e precipitar instabilidade maior ou fibrilação ventricular. Logo, adenosina só com cuidado e em contexto bem selecionado (paciente estável e monitorização), nunca como primeira escolha em paciente instável.

Alternativa C: CORRETA. Cardioversão elétrica sincronizada é a conduta de escolha em taquicardia supraventricular com instabilidade hemodinâmica. É imediata, eficaz e segura quando sincronizada com o complexo QRS para evitar choque durante vulnerable period. Começa-se com energia apropriada (por exemplo, 50–100 J em aparelho bifásico para taquicardias supraventriculares), ajustando conforme protocolo e resposta clínica. Em WPW instável, não dá para ficar enrolando com drogas: cardioverta e depois investigue e trate a causa base.

Alternativa D: INCORRETA. Manobra vagal pode ser útil em SVT estável que depende do nó AV (como reentrada nodal), mas não é indicada em instabilidade. Além disso, a compressão do globo ocular (manobra ocular) é desaconselhada — antiga, pouco segura e com eficácia questionável; a manobra de Valsalva modificada é preferível quando aplicável. Em paciente instável, manobra vagal só atrasa o que realmente importa: a reversão rápida com cardioversão.

Alternativa E: INCORRETA. Conduta expectante não é aceitável em presença de instabilidade hemodinâmica. Mesmo que algumas arritmias supraventriculares revertam espontaneamente, o risco de dano por hipoperfusão é inaceitável em paciente instável. Fique ligado: esperar pode custar mais do que o procedimento imediato.

Resposta: Alternativa C