Dica do autor: Na fibrilação atrial em paciente com cardiopatia estrutural e disfunção ventricular, a decisão entre controle de frequência e manutenção do ritmo passa por risco/benefício: manter ritmo sinusal pode melhorar sintomas e tolerância ao esforço, mas exige droga eficaz e segura para coração dilatado e com baixa fração de ejeção. O pulo do gato é lembrar que muitas antiarrítmicas são pró-arrítmicas ou negativamente inotrópicas em cardiopatia estrutural — então nem todas as drogas que funcionam em coração normal valem aqui. A amiodarona é a escolha prática por combinar alta eficácia na manutenção do ritmo com menor risco de arritmia ventricular em paciente com disfunção sistólica, embora traga toxicidade extracardíaca relevante a longo prazo (pulmão, tireoide, fígado, pele, olhos) e interações medicamentosas. Sotalol e antiarrítmicos classe IC/IC (ex.: propafenona) são mal tolerados ou contraindicados quando há cardiomiopatia dilatada; digoxina serve para controle de frequência, especialmente em repouso, mas não é agente de manutenção do ritmo. Fique ligado: após reversão elétrica bem-sucedida, além da escolha da droga, avalie tromboembolismo e necessidade de anticoagulação conforme escore de risco, e monitore de perto efeitos adversos e função orgânica quando usar amiodarona.

Alternativa A: INCORRETA. Propafenona é um antiarrítmico classe IC — eficaz em pacientes sem doença estrutural, mas contraindicada em cardiopatia estrutural e em insuficiência cardíaca porque aumenta risco de arritmias ventriculares e mortalidade por efeito pró-arrítmico e por depressão inotrópica. No fim das contas, bater o olho e saber: coração dilatado e FE reduzida = classe IC não é opção.

Alternativa B: CORRETA. Amiodarona é a droga mais indicada neste cenário: tem boa eficácia para manutenção do ritmo sinusal e é relativamente segura em pacientes com disfunção ventricular, por ter baixo risco de arritmia ventricular grave comparada a outras opções. Tem toxicidade sistêmica importante (fibrose pulmonar, alterações tireoidianas, hepatotoxicidade, entre outras), exige dose de ataque e depois manutenção, e acompanhamento laboratorial e clínico contínuo; ainda assim, na prática clínica é a escolha quando há cardiomiopatia dilatada e necessidade de terapia para manter ritmo.

Alternativa C: INCORRETA. Digoxina não é adequada para manutenção do ritmo sinusal: atua principalmente no controle da frequência ventricular via efeito vagotônico e aumento do tônus vagal, sendo menos eficaz em situações de alta atividade simpática. Em insuficiência cardíaca pode ajudar no controle da frequência e melhorar sintomas, mas não evita recorrência da fibrilação e tem janela terapêutica estreita — além de interações e necessidade de ajuste renal.

Alternativa D: INCORRETA. Sotalol (classe III com efeito beta-bloqueador) tem risco de prolongamento de QT e torsades, e é mal indicado em pacientes com disfunção ventricular significativa; exige início em ambiente hospitalar com monitorização do intervalo QT e da função renal. Em cardiomiopatia dilatada com FE reduzida, sotalol não é a melhor opção para manutenção do ritmo.

Resposta: Alternativa B