Dica do autor: O manejo da fibrilação atrial tem três pilares: decidir entre ritmo ou controle da frequência, proteção tromboembólica e reverter o ritmo quando indicado. O que define a estratégia imediata é sobretudo o tempo de evolução e o risco tromboembólico. Se a FA começou há menos de 48 horas, o risco de trombo atrial já formado é baixo e a cardioversão (elétrica ou farmacológica) pode ser feita de forma mais rápida. Quando a duração é desconhecida ou ≥48 horas, o pulo do gato é anticoagular por três semanas antes da cardioversão ou excluir trombo por ecocardiograma transesofágico (TEE) e, após a cardioversão, manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas devido ao risco de disfunção atrial transitória e embolização. Estratégias de controle de ritmo com antiarrítmicos não mostraram redução de mortalidade frente ao controle de frequência em grandes ensaios; a escolha depende de sintomas, comorbidades e probabilidade de manutenção do ritmo sinusal. Em situações especiais (ex.: FA com via acessória tipo WPW) deve-se evitar bloqueadores nodais que podem acelerar a condução pela via acessória; nesses casos a abordagem é cardioversão elétrica se instável ou antiarrítmicos que atuem na via anômala (procainamida) se estável.

Alternativa A: INCORRETA. O estudo AFFIRM mostrou que não há benefício de sobrevida em manter ritmo sinusal com antiarrítmicos em comparação com controle de frequência; além disso, a estratégia de ritmo teve mais eventos adversos e hospitalizações. Portanto não é correto afirmar que a estratégia de manutenção do ritmo é superior; a escolha é individualizada, baseada em sintomas, idade e comorbidades.

Alternativa B: CORRETA. Para FA com início há menos de 48 horas, é aceitável realizar cardioversão elétrica sem a anticoagulação prévia prolongada de 3 semanas, porque o risco de trombo atrial formado é baixo. Atenção: isso não exclui a necessidade de avaliar o risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc) — pacientes com risco aumentado devem receber anticoagulação adequada após a cardioversão por pelo menos 4 semanas.

Alternativa C: INCORRETA. Em FA com duração ≥48 horas ou de tempo desconhecido não se recomenda o uso de aspirina isolada antes da cardioversão. A conduta é anticoagular com anticoagulantes orais (varfarina com INR terapêutico ou anticoagulantes diretos) por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão, ou realizar TEE para excluir trombo e, se negativo, proceder à cardioversão com anticoagulação imediata e continuidade por pelo menos 4 semanas.

Alternativa D: INCORRETA. Na FA com via acessória (WPW) é contraindicada a administração isolada de bloqueadores atrioventriculares como verapamil, betabloqueadores, diltiazem ou digoxina, pois podem favorecer a condução rápida pela via acessória e precipitar taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. A opção em paciente estável é procainamida intravenosa; se instável, cardioversão elétrica imediata.

Alternativa E: INCORRETA. O ecocardiograma transtorácico (TTE) não tem sensibilidade adequada para excluir trombo no apêndice atrial esquerdo; a exclusão segura exige ecocardiograma transesofágico (TEE). Logo, basear a decisão de cardioversão apenas num TTE é erro e pode expor o paciente a risco embólico.

Resposta: Alternativa B