Dica do autor: Hemorragia digestiva alta em paciente cirrótico é sempre emergência com risco de choque hipovolêmico e de descompensação hepática. O pulo do gato é priorizar ABC: garantir acesso venoso calibroso (2 vias, 18G ou maiores), reposição volêmica controlada e rápida avaliação para intervir na causa (endoscopia digestiva alta urgente). Em sangramento varicoso hepaticamente mediado, transfusão com estratégia restrita (alvo Hb 7–8 g/dL) evita sobrecarga de volume e aumento da pressão portal. Além disso, ao menor sinal de sangramento varicoso deve-se iniciar infusão de fármaco vasoativo (ex.: octreotida/terlipressina) e antibioticoprofilaxia com ceftriaxona — ambas reduzem mortalidade e recidiva. Procedimentos endoscópicos (elastic ligation) são definitivos em muitos casos; balão de tamponamento é medida de resgate quando a endoscopia falha ou não está disponível. Intubação está indicada quando há risco de aspiração ou sangramento maciço que impeça a proteção das vias aéreas. Ou seja: acesso, reposição com cristaloide aquecido com cuidado, máquinas vasoativas e antibióticos, e endoscopia urgente — nessa ordem prática.

Alternativa A: INCORRETA. Aguardar tipagem e solicitar 2 bolsas de hemácias sem antes garantir acesso venoso amplo e iniciar reposição é perigoso: o paciente está hipotenso e precisa de reanimação imediata. Além disso, a conduta não considera iniciar drogas vasoativas ou antibioticoprofilaxia, que são medidas essenciais em sangramento varicoso em cirrose. Pedido de hemocomponentes é importante, mas não deve atrasar as medidas iniciais.

Alternativa B: CORRETA. Punção venosa e reposição com 1.000 mL de Ringer lactato aquecido é a atitude imediata correta para estabilizar a volemia inicial; pedir endoscopia digestiva alta para diagnóstico e tratamento endoscópico é obrigatório e urgente. Entre as opções apresentadas, esta é a que melhor prioriza reanimação e resolução da causa. Importante lembrar que, na prática, além disso deve-se iniciar o mais rápido possível terapia vasoativa (ex.: octreotida/terlipressina) e ceftriaxona profilática em pacientes com suspeita de sangramento varicoso — complementos que não foram citados na alternativa, mas não invalidam a escolha como a melhor entre as dadas.

Alternativa C: INCORRETA. Punção de ascite com contagem de PMN e cultura e administração de ceftriaxona seriam medidas indicadas diante de suspeita de peritonite bacteriana espontânea, porém não são prioridade em quadro de hematêmese maciça e instabilidade hemodinâmica. A ascite pequena e assintomática não orienta esse diagnóstico primário aqui; além disso, não substitui a necessidade de reanimação, drogas vasoativas e endoscopia urgente.

Alternativa D: INCORRETA. Intubação e passagem de balão de Sengstaken-Blakemore não são conduta inicial rotineira. Intubação só se justifica se houver comprometimento das vias aéreas, risco iminente de aspiração ou sangramento maciço que impeça a endoscopia. Balão de tamponamento é medida temporária de resgate quando a endoscopia falhou ou não é possível — tem alta morbidade e deve ser usada apenas como ponte para angiografia ou cirurgia.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar beta-bloqueador oral no momento agudo não é recomendado: estes fármacos são para profilaxia primária/ secundária em paciente estável. Na agudização, betabloqueador oral pode agravar hipotensão e reduzir perfusão. O correto é estabilizar, iniciar vasoativos específicos para sangramento varicoso e só depois, quando compensado, reavaliar uso crônico de betabloqueador.

Resposta: Alternativa B