Dica do autor: A história descrita é o típico cenário em que a gravidez “desmascara” uma valvopatia reumática moderada/estenosante que era antes compensada. Na mitral estenose, a obstrução ao fluxo diastólico atrasa o enchimento do ventrículo esquerdo, elevando a pressão atrial esquerda e pulmonar. Na gravidez, o aumento do volume circulante, do débito cardíaco e da frequência cardíaca reduz o tempo diastólico e eleva ainda mais o gradiente transmitral — o pulo do gato é esse: menor tempo de enchimento + área valvar fixa = subida rápida da pressão atrial e edema pulmonar. A fibrilação atrial é uma complicação frequente porque o átrio esquerdo aumentado vira terreno para arritmia; e quando aparece FA, a perda do contributo atrial e a irregularidade aumentam abruptamente as pressões pulmonares, precipitando edema agudo de pulmão. Bater o olho e saber: jovem, sopro presente desde a adolescência (quadro reumático crônico), piora na gestação com dispneia e FA em APE aponta para estenose mitral. No manejo agudo, cuidar de via aérea, diuréticos com cautela, controle da frequência (betabloqueador ou digoxina com atenção na gravidez) e anticoagulação quando indicado; em casos refratários e anatômicos favoráveis, valvuloplastia percutânea na 2ª trimestre é opção terapêutica curativa durante a gestação.

Alternativa A: CORRETA. Isso é o que casa com o quadro clínico. A estenose mitral, geralmente de origem reumática em pacientes jovens, provoca aumento progressivo do átrio esquerdo, predispondo a fibrilação atrial. Na gestação, o aumento do volume e da frequência cardíaca eleva o gradiente transmitral e causa congestão pulmonar e edema agudo. A associação de dispneia progressiva, fibrilação atrial nova e edema agudo de pulmão em gestante é praticamente diagnóstico clínico de estenose mitral até prova em contrário.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência aórtica leva a sobrecarga volumétrica do ventrículo esquerdo e quadro de insuficiência ventricular crônica quando avançada. Na gravidez, a redução da resistência vascular sistêmica costuma até melhorar sintomas de insuficiência aórtica crônica. Além disso, AR típica dá sinais de hipertrofia/hiperdinâmica (pulso alternante, pressão de pulso aumentada) e não cursa classicamente com fibrilação atrial como causa imediata de edema agudo em jovem sem outra doença cardíaca grave. O quadro descrito casa muito melhor com obstrução mitral do que com regurgitação aórtica.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose aórtica severa pode causar insuficiência cardíaca e intolerância ao esforço, mas é menos frequente em mulheres jovens (a menos que seja congênita, como válvula bicúspide) e tipicamente manifesta síncope, angina e dispneia progressiva por insuficiência sistólica. A fibrilação atrial não é o achado mais característico e o mecanismo hemodinâmico é outro (obstrução ao escoamento sistólico). Além disso, o perfil periparto com piora súbita por aumento do débito e FA favorece a estenose mitral como primeira hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência mitral pode provocar dispneia e, em casos agudos, edema pulmonar. Porém, a MR crônica costuma ser melhor tolerada na gravidez devido à redução da pós-carga; e a história de sopro desde a adolescência que fica sintomático justamente com o aumento do débito e aparecimento de FA é muito mais compatível com estenose mitral reumática. Além disso, na RM aguda haveria quadro mais súbito e frequentemente outro gatilho (endocardite, rotura de cordoalha), o que não se encaixa no caso típico descrito.

Resposta: Alternativa A