Dica do autor: Hipercalcemia moderada a grave é uma emergência metabólica que precisa de ação rápida para evitar arritmias, confusão, letargia e insuficiência renal. O pilar inicial do atendimento é restaurar o volume intravascular com soro fisiológico isotônico, porque grande parte dos pacientes está desidratada e a reidratação aumenta a filtração glomerular e a excreção renal de cálcio. Em paralelo, avalie ritmo cardíaco, função renal, uso de diuréticos ou suplementos de cálcio/vitamina D, e pense na causa (neoplasia, hiperparatireoidismo primário, intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas, medicamentos). Intervenções específicas — bisfosfonatos, calcitonina, glucocorticoides, hemodiálise — têm indicação importante, mas não substituem a hidratação inicial: bisfosfonatos demoram 24–72 horas para fazer efeito; calcitonina tem ação rápida porém curta; glucocorticoides funcionam em hipercalcemias por vitamina D ou granulomatosa; hemodiálise é recurso para quem tem insuficiência renal refratária ou contraindicação à reposição volêmica.

Alternativa A: CORRETA. Hidratar. Explicar o porquê: a expansão volêmica com soro fisiológico é a primeira medida porque aumenta a taxa de filtração glomerular e facilita a excreção renal de cálcio. O esquema usual é iniciar bolus e depois infusão de SF 0,9% visando diurese adequada (objetivo clínico: melhorar sinais vitais, diurese e corrigir hipovolemia), adaptando a velocidade a cada paciente (p.ex. 200–300 mL/h em adulto típico, com cautela em idosos/IC/insuficiência renal). Hidratar também prepara o paciente para terapias subsequentes (p.ex. diuréticos de alça) e diminui risco de microtrombose/tromboembolismo associado à hipercalcemia.

Alternativa B: INCORRETA. Furosemida. Diurético de alça aumenta a excreção renal de cálcio, mas só deve ser usado depois de adequada hidratação e quando há sobrecarga de volume ou necessidade de acelerar calciúria. Usar furosemida em paciente hipervolêmico ou não hidratado pode agravar hipovolemia e piorar a função renal — no fim das contas, o pulo do gato é primeiro reidratar e só então, se necessário, adicionar furosemida para promover calciúria.

Alternativa C: INCORRETA. Pamidronato. Bisfosfonatos (pamidronato, zoledronato) são essenciais no manejo da hipercalcemia por malignidade e em casos persistentes, porque inibem osteoclastos e reduzem liberação óssea de cálcio. Porém, o efeito costuma levar 24–72 horas para se instalar, portanto não substituem a hidratação inicial no pronto-socorro. Além disso, só devem ser administrados com função renal avaliada e com o paciente adequadamente hidratado.

Alternativa D: INCORRETA. Corticoide. Glucocorticoides são úteis em hipercalcemia causada por intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas ou linfoma, por reduzirem conversão de precursores em vitamina D ativa e diminuir absorção intestinal de cálcio. Ainda assim, são uma medida etiológica/específica e não a escolha inicial universal no pronto-socorro — além de demorarem dias para efeito pleno. Portanto não são a primeira conduta diante de sonolência e hipercalcemia aguda.

Resposta: Alternativa A