Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer os sinais radiográficos de aumento atrial esquerdo e o que isso representa na prática clínica. Na estenose mitral crônica, a pressão retrógrada para o átrio esquerdo provoca sua dilatação progressiva. No raio‑X de tórax em PA isso costuma aparecer como uma "dupla densidade" ao longo da borda cardíaca direita (sombra posterior do AE projetada atrás do átrio direito), alargamento do ângulo da carina e elevação/espaçamento do brônquio principal esquerdo; na incidência lateral há abaulamento da região posterior do coração. Além disso, é comum ver sinais de hipertensão venocapilar pulmonar: vascularização mais proeminente nos campos superiores (cefalização), linhas intersticiais e, nos casos mais avançados, edema alveolar perihilar. Saber bater o olho e diferenciar isso de alterações predominantemente arteriais (hipertensão pulmonar primária) ou de dilatações ventriculares (aneurisma do VE) é o que garante a escolha certa numa prova ou na prática clínica.

Alternativa A: CORRETA. As alterações indicadas são compatíveis com aumento do átrio esquerdo, sinal clássico de estenose mitral crônica. A estenose mitral leva a dilatação atrial esquerda devido ao gradiente transmitral e ao acúmulo de sangue, gerando a dupla densidade na borda cardíaca direita, alargamento do ângulo da carina e abaulamento posterior no perfil lateral. Além disso, frequentemente aparecem sinais de congestão venosa pulmonar — tudo isso casa muito bem com estenose mitral.

Alternativa B: INCORRETA. A hipertensão pulmonar primária causa proeminência das artérias pulmonares centrais e redução do calibre das artérias periféricas ("pruning"), com possível aumento da silhueta do ventrículo direito em estágios avançados. Não costuma provocar a dupla densidade ou o abaulamento posterior característico do aumento isolado do átrio esquerdo; portanto, os achados da imagem não são típicos de hipertensão pulmonar primária.

Alternativa C: INCORRETA. Um aneurisma do ventrículo esquerdo normalmente produz uma deformidade localizada da borda cardíaca (geralmente apical) com abaulamento anterior do contorno cardíaco, especialmente visível em perfil e em incidência PA como aumento da silhueta ventricular esquerda. Não explica a formação da dupla densidade e os sinais de dilatação posterior do átrio esquerdo vistos aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A estenose tricúspide leva à dilatação do átrio direito e, quando evidente radiologicamente, altera mais a borda cardíaca direita anterior (contorno direito) e pode causar sinais de congestão sistêmica. Não causa os achados clássicos de aumento atrial esquerdo (dupla densidade, alargamento da carina), por isso está descartada neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. A insuficiência aórtica provoca sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo, com dilatação e hipetrofia ventricular esquerda ao longo do tempo, levando a aumento global do eixo cardíaco para a esquerda e deslocamento do ápice. Não é típica a presença isolada de dupla densidade por aumento do átrio esquerdo como achado predominante, portanto não é a melhor explicação para a imagem.

Resposta: Alternativa A