Dica do autor: Em pacientes com trombose venosa profunda documentada, o objetivo imediato é anticoagular de forma terapêutica para evitar progressão, embolia pulmonar e recorrência. Nos últimos anos os anticoagulantes orais diretos (ACODs) tornaram-se opção eficaz e prática para muitos pacientes com TVP, inclusive em contexto de neoplasia, desde que não haja alto risco de sangramento, interações medicamentosas importantes ou comprometimento renal que contraindique a droga escolhida. O esquema inicial com rivaroxabana costuma prever fase intensiva (15 mg duas vezes ao dia por 21 dias) seguida de dose única de manutenção (20 mg/dia). A heparina de baixo peso molecular continua sendo alternativa válida, especialmente quando há restrição ao uso de ACODs; seu esquema terapêutico correto deve ser respeitado (p.ex. enoxaparina 1 mg/kg 12/12h ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia). A varfarina exige tempo para atingir INR terapêutico e apresenta maior variabilidade, além de várias interações; seu alvo terapêutico para tratamento de TVP é INR entre 2,0 e 3,0. O filtro de veia cava inferior é reservado para situações específicas: contraindicação absoluta à anticoagulação ou tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação adequada. No pulo do gato: bater o olho e saber que o esquema de rivaroxabana descrito é o protocolo padrão inicial/manutenção quando indicado, enquanto medidas invasivas só se justificam em exceções.

Alternativa A: INCORRETA. Varfarina 5 mg/dia com meta de INR entre 1,0 e 1,5 está errado em dois níveis. Primeiro, o alvo terapêutico para tratamento de TVP/EP é INR 2,0–3,0; INR 1,0–1,5 não oferece proteção contra recorrência. Segundo, na prática atual, varfarina é menos desejável em paciente oncológico pela variabilidade, necessidade de monitorização frequente e interação com drogas e nutrição; prefere‑se ACODs ou heparina de baixo peso molecular quando possível.

Alternativa B: INCORRETA. Enoxaparina 1 mg/kg, uma vez ao dia: a posologia apresentada está incorreta como regime terapêutico padrão. A enoxaparina em dose terapêutica costuma ser 1 mg/kg subcutânea a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia; 1 mg/kg uma vez ao dia deixa a segunda metade do intervalo com anticoagulação subterapêutica. Além disso, na prática oncológica muitas equipes preferiam LMWH, mas respeitando as doses terapêuticas corretas. Portanto a alternativa está errada pela dosagem proposta.

Alternativa C: CORRETA. Rivaroxabana 15 mg duas vezes ao dia por 21 dias, mantendo 20 mg/dia a seguir, é o esquema padrão de início e manutenção com esse ACOD para tratamento de TVP aguda quando não há contraindicações (função renal preservada, risco de sangramento controlado e sem interações relevantes). No caso descrito, paciente com histórico de câncer tratado há 3 anos e função renal normal, essa opção é adequada e prática: início com dose de ataque por 3 semanas e depois dose única diária para manutenção.

Alternativa D: INCORRETA. Passagem de filtro de veia cava inferior não é conduta de rotina para TVP isolada. Indica‑se apenas quando há contraindicação absoluta à anticoagulação (p.ex. sangramento ativo) ou tromboembolismo recorrente apesar de anticoagulação terapêutica adequada. Neste caso não há contraindicação ao anticoagulante e há uma opção oral eficaz, logo o filtro seria desnecessário e expõe o paciente a riscos e complicações.

Resposta: Alternativa C