Dica do autor: Na colecistite aguda com história prévia de icterícia, o raciocínio rápido é pensar em coledocolitíase migratória. A colangiografia intraoperatória é o exame que nos permite ver o contorno dos ductos biliares e identificar defeitos de enchimento (sinais de cálculos), estreitamentos regulares ou irregulares (que sugerem neoplasia ou estenose), comunicação anômala entre vesícula e via biliar (Mirizzi tipo II) ou padrão multifocal de estenoses e dilatações (colangite esclerosante). O pulo do gato é conseguir “bater o olho e saber”: um cálculo aparece como um defeito de enchimento bem delimitado, arredondado, muitas vezes móvel ou que muda com pressão do contraste; uma neoplasia produz uma área de estenose com margens irregulares e refluxo proximal em forma de ampulheta; a colangite esclerosante primária tem múltiplos segmentos estenosantes em todo o leito intra e extra-hepático (padrão em contas ou contas de rosário); e a síndrome de Mirizzi, especialmente o tipo II, mostra uma comunicação fistulosa entre a vesícula/cístico e o colédoco, com perda da parede ductal e possível preenchimento direto da vesícula a partir do colédoco. No fim das contas, na imagem típica de coledocolitíase veremos um ou mais defeitos de enchimento intraluminais compatíveis com cálculos, e isso orienta manejo imediato — tentativa transcística de retirada, exploração do colédoco ou programação de CPRE conforme experiência, tempo cirúrgico e estabilidade do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia de colédoco costuma produzir um estreitamento focal, irregular, com perda de contorno e dilatação proximal importante e sustentada. Na colangiografia intraoperatória não é comum ver um defeito de enchimento bem delimitado e arredondado como se fosse um cálculo. Além disso, o contexto clínico (colecistite aguda com prévia icterícia intermitente) é muito mais compatível com migração de cálculos do que com um tumor de via biliar, que tende a apresentar progressão mais subaguda/insidiosa e sinais sistêmicos.

Alternativa B: INCORRETA. Colangite esclerosante primária tem padrão multifocal: múltiplas estenoses e dilatações em cadeia ao longo dos ductos intra e extra-hepáticos (padrão em "contas" ou "beading"). A imagem típica não mostra defeitos de enchimento arredondados intraluminais, e o quadro clínico costuma associar doenças inflamatórias intestinais ou apresentação crônica/recorrente, diferindo do quadro agudo e do aspecto radiológico de cálculo.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Mirizzi tipo II envolve uma fistula/defeito entre bolsa de Hartmann/cisto e o colédoco, com compressão extrínseca e perda da parede do ducto; na colangiografia veríamos comunicação anômala ou deformidade do colédoco e sinal de extravasamento/continent filling da vesícula. Não é a mesma coisa que visualizar um defeito de enchimento intraluminal típico de cálculo no próprio colédoco. Mirizzi também costuma ser sugerida pela localização do cálculo impactado no cístico/Hartmann, com sinais de compressão do ducto hepático comum.

Alternativa D: CORRETA. Coledocolitíase corresponde à presença de cálculos no colédoco e na colangiografia aparece como defeitos de enchimento intraluminais, bem delimitados e compatíveis com cálculos migrados. No contexto operatório (colecistite aguda, história de icterícia prévia) e diante do aspecto radiológico descrito, essa é a explicação mais plausível. O manejo inclui tentativa de retirada transcística ou exploração do colédoco durante a mesma cirurgia, ou programação de CPRE/colangiografia terapêutica conforme recursos e experiência.

Resposta: Alternativa D