Dica do autor: O diagnóstico por imagem que a gente tem que saber decorar é: sangue na caixa do encéfalo aparece como áreas hiperdensas nas cisternas e fissuras subaracnóideas. A hemorragia subaracnóidea (HSA) costuma ser súbita, frequentemente por ruptura de aneurisma e acomete as cisternas basais, núcleos da base e fissuras silvianas; no TC sem contraste, o sangue ocupa os espaços subaracnóideos e se vê bem nítido nas cisternas basais. Clinicamente, quadro de perda súbita da consciência, cefaleia intensa (quando informada), hipertensão e sinais de hipertensão intracraniana são compatíveis. Já lesões intraparenquimatosas, contusões, hematomas subdurais e isquemias de tronco têm padrões tomográficos distintos: hematoma intraparenquimatoso fica dentro do parênquima; subdural forma coleção em crescente contra a convexidade; contusões ocupam polo frontal/temporal na linha de impacto/contra-golpe; e isquemia aguda do tronco raramente mostra hiperdensidade precoce, aparecendo depois como hipodensidade. O pulo do gato é bater o olho: sangue nas cisternas basais = HSA (provavelmente aneurismática), e isso explica compressão de pares cranianos com anisocoria e risco de hérnia.

Alternativa A: CORRETA. A descrição coincide com hemorragia subaracnóidea envolvendo as cisternas basais, que se mostra como hiperdensidades nas cisternas e fissuras do espaço subaracnóideo no TC sem contraste. O quadro clínico (queda súbita e rebaixamento do nível de consciência) e a anisocoria por compressão/irritação de pares cranianos são compatíveis com HSA maciça e aumento de pressão intracraniana. Em prática, diante desse achado pensa-se em ruptura aneurismática até prova em contrário e aciona-se neurocirurgia/angiografia para localizar e tratar o aneurisma, além de medidas suportivas (controle pressórico, tratamento de hidrocefalia se presente e nimodipino para reduzir risco de vasoespasmo).

Alternativa B: INCORRETA. AVC isquêmico de tronco cerebral não produz hiperdensidade nas cisternas basais; nas fases iniciais a isquemia costuma aparecer como hipodensidade e perda de diferenciação cortico‑subcortical, mais tardia. Além disso, isquemia de mesencéfalo não explica sangue difuso nas cisternas. A presença de sangue extravascular nas cisternas afasta diagnóstico primário de infarto de tronco como explicação para a imagem.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia intraparenquimatosa traumática costuma apresentar coleções dentro do tecido cerebral (hiperdensidades focais no parênquima), muitas vezes associadas a fraturas ou sinais de trauma. A imagem que predomina são hiperdensidades nas cisternas subaracnóideas, não um hematoma parenquimatoso bilateral proeminente nos lobos frontais. Além disso, o contexto e o padrão tomográfico favorecem HSA espontânea sobre hemorragia intraparenquimatosa pós‑trauma.

Alternativa D: INCORRETA. Contusão por contragolpe em polo frontal gera áreas hemorrágicas nos polos frontais, tipicamente na junção substância branca‑cinzenta, e não sangue predominantemente nas cisternas basais. Contusões são focais e relacionadas ao mecanismo de trauma direto; o padrão basal e difuso de sangue sugere HSA mais do que contusão frontal bilateral.

Alternativa E: INCORRETA. Hematoma subdural agudo forma uma coleção em semilua ao longo da convexidade cerebral, com efeito de massa e possível desvio de linha média; não se apresenta como hiperdensidade difusa nas cisternas basais. A localização e o formato do sangue no TC permitem distinguir subdural de subaracnóideo sem contraste.

Resposta: Alternativa A