Dica do autor: Bater o olho nesse quadro: idoso com linfocitose franca (32.100 linfócitos/µL), linfonodomegalia e esplenomegalia, já aponta com muita força para leucemia linfocítica crônica (LLC). O pulo do gato para fechar o diagnóstico é a imunofenotipagem por citometria de fluxo do sangue periférico, que documenta o fenótipo típico (linfócitos B coexpressando CD19, CD5, CD23, com Ig de superfície fraca e CD20 de intensidade reduzida) — esse padrão é suficiente para o diagnóstico na maior parte dos casos. Nem sempre é preciso ir direto para medula óssea ou biópsia de linfonodo para fechar o diagnóstico inicial; esses procedimentos ficam reservados para situações específicas (dúvida diagnóstica, quadro atípico, suspeita de transformação, ou para avaliação de infiltração avançada quando houver indicação terapêutica que dependa disso). Também fique ligado nas causas de citopenias: plaquetas em 108.000/mL e Hb 11,1 g/dL sugerem comprometimento funcional/marcase ou efeito da doença, mas não cumprindo critérios de Binet C (Hb < 10 g/dL ou plaquetas < 100.000/µL). Por fim, diferenciar LLC de outras entidades linfoproliferativas (linfomas leucemizados, leucemia linfoblástica aguda, leucemia de células pilosas) passa pela citometria, que é o exame de eleição no momento inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Leucemia linfoblástica aguda (LLA) tem apresentação diferente: é mais comum em crianças e adultos jovens, com quadro de células-blastoides no sangue/médula, curso mais agressivo e sinais de insuficiência medular proeminente. Neste idoso com linfocitose marcada por linfócitos maduros e quadro mais insidioso, a hipótese de LLA é pouco provável. Além disso, a confirmação inicial de uma suspeita de LLC/linfoproliferação madura é feita por imunofenotipagem do sangue periférico, mas a justificativa diagnóstica não é compatível com LLA aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A imunofenotipagem é imprescindível, mas a coleta preferencial é do sangue periférico quando há linfocitose significativa — a citometria no sangue costuma ser suficiente para diagnosticar LLC. A biópsia de medula óssea não é mandatória para o diagnóstico inicial; é indicada em situações selecionadas (avaliação de infiltração para pesquisa de mielodisplasia, suspeita de transformação, ou quando o fenótipo for atípico). Portanto, pedir somente imunofenotipagem de medula é desnecessário como primeira conduta.

Alternativa C: CORRETA. Leucemia linfocítica crônica é a hipótese mais compatível com idade, contagem absoluta de linfócitos muito elevada, linfonodomegalia e esplenomegalia. A melhor conduta inicial é a imunofenotipagem por citometria de fluxo do sangue periférico para confirmar o fenótipo característico (CD19+/CD5+/CD23+ com Ig fraca), discriminando-a de outras linfoproliferativas. Esse exame é rápido, pouco invasivo e geralmente suficiente para o diagnóstico inicial e planejamento do seguimento/estadiamento.

Alternativa D: INCORRETA. Linfoma leucemizado (linfoma com infiltração sanguínea) pode se apresentar com linfocitose, mas o termo costuma aplicar-se quando há origem nodal e achados histológicos específicos — a diferenciação também se faz por citometria e, muitas vezes, por biópsia de linfonodo quando o padrão for atípico. A imunofenotipagem de medula, isoladamente, não é a melhor primeira escolha: o sangue periférico já permite o diagnóstico na maioria dos casos de LLC. Logo, essa alternativa não é a mais adequada como conduta inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Biópsia de linfonodo e de medula óssea são procedimentos invasivos e só são indicados em cenários específicos (suspita-se transformação para linfoma agressivo, apresentação clínica atípica, ou para obtenção de material para estudios genéticos quando necessário). No contexto apresentado, o passo inicial correto é a imunofenotipagem do sangue periférico; avançar direto para biópsias não é a melhor conduta imediata.

Resposta: Alternativa C