Dica do autor: Ao encontrar um pico monoclonal em eletroforese de proteínas em um paciente assintomático ou oligosintomático, o objetivo inicial é distinguir uma gamopatia monoclonal de significado clínico (como mieloma múltiplo sintomático) de uma condição de baixo risco (MGUS) ou de outras situações que exigem investigação. O raciocínio clínico baseia-se em avaliar os critérios que determinam dano orgânico (os chamados critérios CRAB: Cálcio aumentado, Renal — função renal comprometida, Anemia e lesões Ósseas). Por isso, os primeiros exames devem verificar anemia (hemograma), função renal (creatinina/clearance), cálcio sérico e existência de lesões ósseas (avaliadas inicialmente por radiografia esquelética simples - rassai de esqueleto). Complementam a investigação a eletroforese quantitativa com imunofixação e a dosagem de cadeias leves livres no soro e urina, além de pesquisa de proteína de Bence-Jones na urina; a biópsia de medula óssea e exames de imagem mais sensíveis (TC, RNM, PET/CT) ficam reservados para quando há suspeita de mieloma ativo ou quando os exames básicos mostram anormalidades. O pulo do gato é bater o olho nos elementos que traduzem dano orgânico: se não houver CRAB e a carga tumoral for baixa, o paciente pode ser classificado como MGUS e só ser acompanhado; se houver alterações — aí sim avançar para biópsia de medula e estadiamento completo.

Alternativa A: INCORRETA. A biópsia de medula óssea com citometria de fluxo é exame diagnóstico importante para confirmar e caracterizar um mieloma múltiplo, mas não é o primeiro passo obrigatório em todo paciente com pico monoclonal detectado em triagem. Antes de invadir com procedimento, devemos avaliar sinais de dano orgânico (CRAB) e realizar exames simples e não invasivos. Além disso, a citometria de fluxo é mais útil quando já se tem suspeita elevada de doença ativa, para avaliação do clone e acompanhamento; fazer apenas citometria de fluxo do sangue periférico não substitui a avaliação medular.

Alternativa B: CORRETA. Hemograma, creatinina, cálcio sérico e avaliação esquelética por raio X são exatamente os exames iniciais indicados: hemograma para detectar anemia, creatinina para avaliar função renal, cálcio sérico para hiperparatireoidismo/hipercalcemia por ressecção óssea e radiografias esqueléticas simples (crânio, coluna, pelve, costelas, membros) para procurar lesões líticas — ou seja, investigar os critérios CRAB. Esses exames permitem diferenciar MGUS de mieloma sintomático e orientar a necessidade de exames complementares (imunofixação, dosagem de cadeias leves livres, urina de 24h/ EPU, e eventualmente biópsia de medula e imagem avançada).

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética da coluna com biópsia dirigida é útil em situações específicas — dor óssea focal, suspeita de plasmocitoma solitário ou compressão medular — e a RNM é uma ferramenta sensível para detectar lesões medulares não vistas em radiografia simples. Mas não é o exame rotineiro inicial para todo paciente com pico monoclonal em rastreio; é um passo subsequente quando há sintomas locais, achados radiográficos suspeitos ou quando se planeja biópsia guiada por imagem.

Alternativa D: INCORRETA. Albumina e β2‑microglobulina séricas têm papel importante no estadiamento prognóstico (índice ISS) e ajudam a estratificar risco, mas isoladamente não esclarecem se há dano orgânico ativo. Elas são complementares ao trabalhoup, porém não substituem os exames básicos que identificam anemia, disfunção renal, hipercalcemia ou lesões ósseas — ou seja, não são suficientes como investigação inicial isolada.

Alternativa E: INCORRETA. Eletroforese de hemoglobina é exame para hemoglobinopatias e não tem relação com gamopatias monoclonais; a quantificação de cadeias leves é relevante, mas deve ser feita por dosagem de cadeias leves livres no soro (e pesquisa de cadeias leves na urina), não por eletroforese de hemoglobina. Portanto a alternativa confunde provas laboratoriais distintas.

Resposta: Alternativa B