Dica do autor: O quadro descrito é clássico de tremor essencial: tremor de ação/postural e cinético que piora com esforço emocional e afeta mãos e voz, sem tremor de repouso nem sinais extrapiramidais. O pulo do gato aqui é reconhecer que tratamos o tremor essencial com medidas que reduzem a oscilação cerebelar e tálamo-cortical — e não com drogas dopaminérgicas. As duas linhas iniciais de tratamento mais consolidadas são um betabloqueador não seletivo (propranolol) e um anticonvulsivante (primidona). Primidona, um barbitúrico metabolizado em fenobarbital, é altamente eficaz para muitos pacientes, mas precisa de titulação por causa de sedação e ataxia. Propranolol reduz amplitude do tremor e é particularmente útil para tremor das mãos e melhora funcional em tarefas finas; é contraindicada em pacientes com asma brônquica, bradicardia sintomática ou bloqueio AV. Em casos refratários ou com tremor de voz/cabeça, toxina botulínica pode ser útil; outras opções incluem topiramato, gabapentina ou clonazepam. Em pacientes selecionados e refratários, estimulação cerebral profunda do núcleo VIM do tálamo traz excelente controle. Observe também que pequenas doses de álcool costumam reduzir temporariamente o tremor, o que é um achado diagnóstico clássico, mas não é tratamento recomendado por risco de abuso e tolerância.

Alternativa A: INCORRETA. O álcool normalmente melhora, e não piora, o tremor essencial de forma transitória; muitos pacientes relatam alívio com pequenas quantidades de bebida, o que pode ajudar no diagnóstico. Isso não significa que seja terapia adequada, pois o efeito diminui com uso crônico e há risco de dependência e efeitos adversos.

Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário: betabloqueadores (especialmente propranolol) são uma das primeiras linhas de tratamento do tremor essencial e melhoram a amplitude do tremor em muitos pacientes. Devem ser evitados apenas quando houver contraindicação clara (asma grave, bradicardia, bloqueio AV de alto grau, insuficiência cardíaca descompensada).

Alternativa C: CORRETA. Anticonvulsivantes, em particular a primidona, são eficazes no tremor essencial e constituem uma opção de primeira linha ao lado do propranolol. Primidona exige titulação para minimizar sonolência, tontura e ataxia; outras drogas anticonvulsivantes como topiramato ou gabapentina podem ser alternativas quando há intolerância ou resposta insuficiente.

Alternativa D: INCORRETA. Agonistas dopaminérgicos ou levodopa são úteis em tremor parkinsoniano, que costuma ser de repouso e acompanhado por bradicinesia/rigidez. No tremor essencial, onde faltam sinais parkinsonianos, essas drogas não têm eficácia comprovada.

Alternativa E: INCORRETA. Agentes colinérgicos (aumentadores da atividade colinérgica) não melhoram o tremor essencial; na verdade, alterações no equilíbrio colinérgico podem até agravar tremores. Antimuscarínicos (bloqueadores colinérgicos) têm papel restrito no tremor parkinsoniano em pacientes jovens e não são terapia de escolha para tremor essencial.

Resposta: Alternativa C