Dica do autor: O pulo do gato na trombólise do AVC isquêmico é saber pesar risco e benefício rapidamente: a janela terapêutica intravenosa é de até 4,5 horas desde o início dos sintomas (sendo ideal o quanto mais cedo possível) e existem critérios clínicos e laboratoriais que definem contraindicações absolutas e relativas. Contraindicações absolutas são condições que aumentam de forma inaceitável o risco de hemorragia intracraniana ou complicações maiores — por exemplo, uso de anticoagulante oral com INR acima do limite seguro, história recente de hemorragia intracraniana, cirurgia intracraniana recente, pressão arterial severamente descontrolada e plaquetas muito baixas. Contraindicações relativas (onde se discute caso a caso) incluem gravidez, início com crise convulsiva quando o déficit persiste ou é atribuível ao AVC, e uso prévio de anticoagulante com INR abaixo do corte seguro. Em suma: bater o olho e saber que INR acima de 1,7 é motivo para não dar rtPA; dentro da janela de 4,5 horas, sem outras contraindicações, a trombólise é indicada; e coisas como crise convulsiva inicial ou gravidez exigem avaliação individualizada, não são impeditivos absolutos.

Alternativa A: INCORRETA. Gravidez não é mais considerada contraindicação absoluta à trombólise. É uma situação de maior risco (risco materno-fetal) que exige discussão e consentimento, mas as diretrizes recomendam considerar alteplase se os benefícios maternos superarem os riscos e não houver contra‑indicações absolutas (por exemplo, anticoagulação com INR alto). Ou seja, gravidez é geralmente considerada contraindicação relativa ou critério de avaliação cuidadosa, não absoluta.

Alternativa B: CORRETA. Uso de varfarina com INR 1,9 configura contraindicação absoluta para trombólise com rtPA. O corte clássico é INR > 1,7 (algumas referencias usam >1,5–1,7 dependendo do contexto), porque anticoagulação oral elevada aumenta substancialmente o risco de hemorragia intracraniana após trombólise. Nessa situação, não se administra alteplase.

Alternativa C: INCORRETA. Crise epiléptica no início dos sintomas por si só não é contraindicação absoluta. O problema é diferenciar déficit pós‑ictal (estado pós‑convulsivo) de déficit isquêmico verdadeiro. Se após a crise persistirem déficits neurológicos compatíveis com AVC, e não houver outra contraindicação, a trombólise pode ser considerada. Já uma convulsão isolada sem déficit residual geralmente afasta a indicação.

Alternativa D: INCORRETA. Início dos sintomas há quatro horas está dentro da janela intravenosa de 4,5 horas para rtPA, portanto não é contraindicação. É crucial agir rápido, mas 4 horas é tempo elegível para trombólise, desde que o paciente atenda aos demais critérios e não tenha contraindicações absolutas.

Resposta: Alternativa B