Dica do autor: O quadro descrito — dor de cabeça súbita e intensa (o clássico "pior da vida"), seguida de rebaixamento do nível de consciência em poucas horas — é a marca registrada da hemorragia subaracnoide (HSA) de origem aneurismática. Um achado oftalmológico muito sugestivo é a presença de hemorragia vítrea e sub-hialoidea: trata‑se do chamado sinal de Terson, a associação entre HSA e hemorragia intraocular decorrente do aumento abrupto da pressão intracraniana que transmite força para a circulação venosa retiniana, rompendo vasos. No plantão, o pulo do gato é bater o olho no histórico (cefaleia em trovoada) junto com o exame de fundo de olho e pensar em HSA. O passo imediato é imagem de crânio sem contraste (TC) para evidenciar sangue subaracnóideo; se a TC for negativa e a suspeita clínica alta, faz‑se punção lombar em busca de xantocromia. A conduta é neurocirúrgica/neurorradiológica urgente, dada a alta morbimortalidade e o risco de novo sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. Status epiléptico causa alteração do nível de consciência, mas costuma haver crise convulsiva prolongada ou repetida como ponto de partida, além de sinais pós‑ictais. Não há relação direta com hemorragia vítrea/sub‑hialoidea (o fundo de olho não apresentaria Terson). A história de cefaleia súbita e o achado oftalmológico tornam essa alternativa improvável.

Alternativa B: CORRETA. Hemorragia subaracnoide é o diagnóstico mais provável: quadro de cefaleia subitamente intensa, seguido de rebaixamento do nível de consciência, e hemorragia vítrea/sub‑hialoidea compatível com sinal de Terson. Esses elementos juntos têm alta especificidade clínica para HSA, que exige investigação e manejo urgentes.

Alternativa C: INCORRETA. Tumor do sistema nervoso central geralmente causa instalação mais insidiosa de sintomas (cefaleia progressiva, episódios focais neurológicos, sinais de hipertensão intracraniana subaguda). Hemorragia vítrea pode ocorrer em tumores com hemorragia intravítrea, mas a evolução aguda com cefaleia em trovoada e rebaixamento em horas é muito mais típica de HSA do que de neoplasia.

Alternativa D: INCORRETA. Coma hiperglicêmico (cetoacidose ou estado hiperglicêmico‑hiperosmolar) cursa com deterioração progressiva, sinais de desidratação, alterações metabólicas e história pregressa de descontrole glicêmico. O achado de hemorragia vítrea e sub‑hialoidea não explica a cefaleia em trovoada; além disso, o tempo de instalação costuma ser mais prolongado do que o relato do caso.

Resposta: Alternativa B