Dica do autor: Na prática, o médico precisa separar três coisas: 1) se o episódio atual é acidente isquêmico cerebral (AVC isquêmico) ou ataque isquêmico transitório (AIT); 2) qual a provável etiologia (cardioembólica, aterosclerótica de grandes vasos, pequena vaso, outras ou indeterminadas); e 3) as decisões imediatas de tratamento. Um AIT tem resolução completa dos déficits neurológicos em até 24 horas (hoje, com imagem, muitos são chamados de AIT mesmo com lesão isquêmica pequena), já o AVC mantém déficits por mais tempo. Achados como início súbito, comprometimento cortical (ex.: afasia global), fibrilação atrial e déficit motor importante sugerem origem embólica cardioembólica, enquanto sopro carotídeo, estenose ipsilateral significativa e sinais focais progressivos apontam para aterosclerose de grandes vasos. A classificação etiológica tipo TOAST exige integração de imagem cerebral, vascular e cardíaca: quando existem duas causas potenciais relevantes (p. ex. fibrilação atrial documentada e estenose carotídea ipsilateral >50%), não dá para afirmar com certeza qual foi a responsável — fica como possível dupla etiologia ou indeterminado por múltiplas causas. No manejo agudo, trombólise intravenosa continua indicada dentro da janela terapêutica se não houver contraindicação; a anticoagulação para prevenir recidiva em FA é uma medida de prevenção secundária, mas sua introdução tem nuances temporais no pós‑AVC agudo.

Alternativa A: INCORRETA. AIT (ataque isquêmico transitório) é, por definição clássica, resolução dos déficits em até 24 horas; atualmente usamos também critérios de imagem, mas o paciente apresenta déficit neurológico persistente no momento da chegada (afasia global, hemiparesia grau III), indicando AVC isquêmico agudo, não AIT. Além disso, o episódio há dois dias que durou ~1 hora seria compatível com AIT prévio, mas o quadro atual não.

Alternativa B: INCORRETA. É plausível pensar em isquemia por fibrilação atrial — sinais clínicos e pulso irregular sugerem isso —, porém afirmar categoricamente que a isquemia é secundária à FA exige confirmação eletrocardiográfica e investigação de outras causas potenciais; há, por exemplo, sopro carotídeo à esquerda, que indica possível estenose carotídea ipsilateral. Ou seja, a frase é muito absoluta e ignora a necessidade de integrar exames antes de definir etiologia definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. A escala CHADS2 atribui 2 pontos para história prévia de AVC ou AIT, 1 ponto para insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade ≥75 anos e diabetes. Esta paciente teve um episódio compatível com AIT dias atrás, ou seja tem história prévia de evento isquêmico cerebral, o que já somaria 2 pontos — portanto a afirmação de “apenas 1 ponto” está errada. Mesmo que não tivesse antecedente, outros achados (pressão arterial elevada na admissão) também entrariam na avaliação clínica.

Alternativa D: INCORRETA. Se o ECG confirmar fibrilação atrial, isso fortalece a hipótese de cardioembolismo e indica necessidade de anticoagulação para prevenção secundaria; contudo, no contexto do AVC agudo a decisão não é tão simples: a trombólise intravenosa deve ser considerada se a paciente estiver dentro da janela terapêutica e não tiver contraindicações, independentemente da presença de FA (desde que não esteja anticoagulada com níveis terapêuticos que contraindiquem tPA). Anticoagular imediatamente e deixar de trombolisar não é uma regra absoluta e pode até ser prejudicial se a paciente for elegível para trombólise.

Alternativa E: CORRETA. Na classificação TOAST, quando há duas causas potenciais plausíveis e relevantes — por exemplo, fibrilação atrial documentada e estenose significante de carótida ipsilateral (>50%) — não é possível afirmar com certeza qual delas foi a responsável pelo evento; a etiologia fica como indeterminada por múltiplas causas ou dupla etiologia. Por isso a presença de estenose carotídea >50% não exclui a possibilidade de cardioembolismo, e vice‑versa, tornando incerto qual mecanismo foi dominante sem investigação complementar e correlação clínica‑imagiológica.

Resposta: Alternativa E