Dica do autor: Num AVC isquêmico agudo com início súbito e déficit neurológico há apenas 2 horas, o pulo do gato é decidir rapidamente sobre tratamento reperfusor (trombólise intravenosa e/ou trombectomia). Antes de qualquer terapia, o passo absolutamente obrigatório é excluir hemorragia intracraniana e outras causas que contraindiquem a trombólise. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame inicial ideal porque detecta sangramento agudo com rapidez, é amplamente disponível e permite, em poucos minutos, encaminhar o paciente para terapia reperfusora se não houver contraindicações. Outros dados que influenciam a conduta: glicemia capilar normal, PA menor que 185/110 mmHg e tempo de início dos sintomas dentro da janela — tudo favorável à trombólise. Se a TC sem contraste não mostrar sangramento, pode-se então complementar com angiotomografia de vasos cervicais/encefálicos ou avaliar para trombectomia endovascular conforme achados e disponibilidade. Enquanto isso, exames como ecocardiograma, Doppler transcraniano ou punção lombar ficam para a fase de investigação etiológica ou são desnecessários no momento agudo.

Alternativa A: INCORRETA. O Doppler transcraniano pode ser útil para avaliar fluxo e detectar oclusões grandes ou vasoespasmo, mas não é o exame inicial a ser realizado em um paciente com AVC agudo que é candidato à trombólise. Ele não substitui a TC sem contraste para excluir hemorragia e normalmente não está disponível com rapidez e resolução suficientes no cenário emergencial para guiar decisão imediata sobre trombólise.

Alternativa B: INCORRETA. O ecocardiograma transesofágico é indicado quando se suspeita fonte cardíaca embolígena (por exemplo, trombo atrial, endocardite, forame oval patente), mas é um exame complementar e invasivo, que não tem papel na avaliação imediata para exclusão de hemorragia ou para decisão sobre trombólise na fase aguda. Faz-se mais tarde, no rastreio etiológico.

Alternativa C: INCORRETA. A TC de tórax com contraste não tem relação com o manejo inicial de um AVC isquêmico agudo. Esse exame não detecta hemorragia intracraniana e, portanto, não ajuda na decisão emergencial sobre trombólise. Só seria indicada em contextos específicos não relacionados ao manejo agudo do AVC.

Alternativa D: CORRETA. A TC de crânio sem contraste de urgência é o exame de escolha no paciente com suspeita de AVC agudo. Ela exclui hemorragia intracraniana de forma rápida e é pré-requisito para iniciar trombólise intravenosa. Além disso, permite avaliar sinais precoces de isquemia; caso negativo para sangramento, pode-se avançar para angiotomografia ou outras imagens vasculares conforme necessário para considerar trombectomia.

Alternativa E: INCORRETA. A punção lombar não é indicada na emergência de um AVC isquêmico típico e pode ser perigosa se houver hipertensão intracraniana ou coleções hemorrágicas não identificadas. Além disso, ela não ajuda na decisão imediata sobre trombólise. A punção só teria indicação em casos atípicos, por exemplo, suspeita de meningite ou hemorragia subaracnoide com TC inicialmente inconclusiva, e mesmo assim após avaliação cuidadosa.

Resposta: Alternativa D