Dica do autor: Leiomiomas uterinos são tumores benignos dependentes de estrogênio e progesterona. O manejo depende de sintomas, localização, tamanho e desejo reprodutivo. Em mulheres em idade reprodutiva que desejam gestação, o foco é preservar o útero e otimizar a chance de gravidez. Miomas intramurais grandes (tipicamente >5 cm) podem aumentar o volume uterino, causar sangramento anormal e interferir na implantação ou na evolução da gestação, especialmente quando distorcem a cavidade uterina. Tratamentos médicos (progestágenos, anticoncepcionais combinados, análogos de GnRH ou DIU de levonorgestrel) podem controlar temporalmente o sangramento, mas não resolvem de forma definitiva a massa quando o objetivo é concepção. A miomectomia é a opção que remove os miomas preservando o útero e é indicada em pacientes sintomáticas com desejo de engravidar, sobretudo quando há miomas intramurais volumosos. Atenção: a escolha da via (laparoscópica, laparotômica ou robótica) depende do número, tamanho e localização dos miomas e da experiência da equipe; e o uso pré-operatório de análogos de GnRH pode ser considerado para reduzir tamanho e perda sanguínea, mas não substitui a cirurgia quando o objetivo é tratar definitivamente e recuperar fertilidade.

Alternativa A: INCORRETA. Análogos do GnRH (agonistas) provocam hipogonadismo temporário e reduzem o volume do mioma e o sangramento, sendo úteis como terapia pré-operatória para diminuir tamanho e hemorragia intraoperatória ou para corrigir anemia. Contudo, seu efeito é temporário, com recidiva após suspensão, e o uso prolongado tem efeitos adversos (perda óssea, sintomas vasomotores). No caso concreto, com miomas intramurais de 6 e 7 cm em mulher com desejo de engravidar, o análogo isolado não é conduta definitiva nem oferece solução para fertilidade — o pulo do gato é usar agonista apenas como adjunto pré-operatório quando necessário, não como tratamento principal.

Alternativa B: INCORRETA. Progestagênio contínuo pode reduzir o volume e a irregularidade do endométrio e, em alguns casos, diminuir sangramentos, mas não costuma reduzir de forma clínica o tamanho de miomas intramurais grandes nem melhorar as chances de gravidez quando há alteração volumétrica uterina. É uma medida paliativa para controle de sangramento em quem não deseja cirurgia, mas não é a melhor conduta em paciente jovem, sintomática e com desejo gestacional dentro de um ano.

Alternativa C: INCORRETA. Anticoncepcional combinado em regime contínuo pode controlar menorragia ao suprimir ciclos, sendo útil para melhorar sintomas em curto prazo. Ainda assim, não reduz significativamente miomas volumosos e não é compatível com a intenção de engravidar a curto prazo. Além disso, não trata a massa que pode estar comprometendo a fertilidade; portanto, não é a conduta mais adequada para esta paciente com desejo de concepção em 1 ano.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU de levonorgestrel é muito bom para controlar menorragia e, frequentemente, diminui o sangramento idiopático ou por miomas pequenos/submucosos que não distorçam a cavidade. Porém, com miomas intramurais volumosos e útero aumentado, pode não ser eficaz para reduzir o volume uterino nem para resolver o problema de infertilidade; além disso, o DIU é contraceptivo e, portanto, incompatível com o desejo de engravidar no prazo desejado. Logo, não é a escolha mais adequada aqui.

Alternativa E: CORRETA. Realizar miomectomias é a conduta indicada: mulher jovem, nulípara, com miomas intramurais grandes e sintomática que deseja gestar. A miomectomia remove os nódulos e pode melhorar sangramento e fertilidade, preservando o útero. Discuta riscos (aderências, recidiva, necessidade de cesariana dependendo da técnica/lesão uterina) e a melhor via cirúrgica; considere uso pré-operatório de análogo de GnRH apenas se houver necessidade de reduzir volume ou corrigir anemia. No fim das contas, para quem quer engravidar e tem miomas desse tamanho, a miomectomia é o caminho que oferece maior chance de sucesso reprodutivo.

Resposta: Alternativa E