Dica do autor: Em pacientes idosos com diabetes e aumento progressivo da HbA1c, o primeiro passo não é trocar insulina nem partir para exames caros: é checar o básico. O pulo do gato é lembrar que má adesão, técnica inadequada de aplicação e problemas sociais (visão prejudicada, déficit cognitivo, dificuldade manual, armazenamento inadequado ou falta de recursos) são causas muito mais frequentes de hiperglicemia persistente do que "resistência" às insulinas. Antes de escalar terapia, confirme esquema real usado pela paciente — horários, doses, verificações de glicemia capilar, forma de preparo e uso das canetas/seringas, e praça de aquisição dos insumos. Verifique também lipodistrofias por aplicação repetida, estado de conservação da insulina (exposição a calor/geladeira), e possibilidade de omissão por esquecimento ou custo. Se houver barreira social (mora só, retinopatia, catarata), busque suporte: visita domiciliar, envolvimento de família, serviço social ou cuidador. Só após excluir problemas de adesão/tecnica ou causas agudas (infecção, medicamentos que elevem glicemia, corticoides) e verificar log de glicemias, aí sim ajustar esquema: simplificar regime, considerar insulina basal de longa ação ou analogos mais fáceis de usar, revisar demais fármacos e risco de hipoglicemia — sempre individualizando metas glicêmicas no idoso.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar tipos de insulina (NPH por glargina; regular por ultrarrápida) pode ser útil em contextos específicos, mas a justificativa apresentada — que o organismo "desenvolveu resistência às insulinas" — é equivocada. A falta de controle glicêmico costuma ser por adesão, técnica, armazenamento inadequado ou causas intercurrentes, e não por resistência imunológica comum. Além disso, mudanças de insulina sem checar uso real e sem avaliar glicemias domiciliares podem expor a paciente a hipoglicemias ou a falta de efeito. Primeiro checa-se o que está sendo feito no dia a dia; só depois se avalia troca ou otimização do esquema.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar para avaliação nutricional é razoável como parte do cuidado, mas a proposta de aumentar arbitrariamente 10% do total de insulina, dobrar gliclazida ou associar outro hipoglicemiante é perigosa e sem base. Dobrar sulfonilureia em idosa com uso de insulina aumenta muito o risco de hipoglicemia grave, especialmente em quem tem vida social limitada e perda de peso. A abordagem correta é investigar causa da hiperglicemia, revisar diário glicêmico e nutrição, e só ajustar doses com dados objetivos. Além disso, mudança brusca de doses sem monitorização é erro potencialmente danoso.

Alternativa C: CORRETA. Conferir técnica e adesão é a medida inicial mais apropriada. A história aponta fatores que favorecem erro de uso: idosa que mora sozinha, retinopatia e catarata (dificultam leitura de seringas/pen), múltiplas injeções ao dia e histórico de aumento progressivo da HbA1c mesmo com ajustes prescritos. Confirmada a não adesão ou dificuldade técnica, deve-se buscar suporte (cuidador, serviços de atenção domiciliar, simplificação do esquema, educação em autoaplicação, materiais adaptados), adaptar metas glicêmicas ao contexto geriátrico e acompanhar com registros de glicemia capilar antes de escalonar terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Perda de peso e hiperglicemia podem, sim, ser sinais de neoplasia pancreática, mas essa é uma causa menos provável que problemas de adesão, técnica, infecção ou uso de medicamentos hiperglicemiantes. Solicitar tomografia imediata como primeira atitude não é custo-efetivo nem priorizado; antes, investigue causas mais frequentes e faça avaliação clínica, revisão de medicamentos e exames básicos. Só frente a sinais ou exames que levantem forte suspeita (ex.: dor abdominal progressiva, massa palpável, icterícia, marcante perda ponderal sem outra explicação) é que se procede à imagem.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que se pode aumentar metformina até 4 g/dia é incorreta na prática clínica usual e perigosa de ser seguida sem considerar função renal. Em idosa com doença renal crônica estágio 3A, metformina precisa ser usada com cautela e doses não devem ser aumentadas indiscriminadamente; além disso, metformina age pouco quando já há uso intensivo de insulina e a principal questão aqui parece ser adesão/técnica. Portanto, aumentar metformina de forma indiscriminada é erro.

Resposta: Alternativa C