Dica do autor: O pulo do gato aqui é bater o olho nos sinais de gravidade: idade >65 anos, frequência respiratória ≥30 irpm e pressão arterial arterial com diástole ≤60 mmHg — todos esses achados já elevam bastante o risco. Use mentalmente o escore CURB‑65: neste paciente dá pelo menos 3 pontos, o que indica conduta hospitalar, com possível necessidade de cuidado intensivo. Em pacientes com DPOC a microbiologia tem nuances — além do pneumococo, aparecem Haemophilus e Moraxella, e em casos com doença pulmonar mais avançada ou colonização prévia pensar em Pseudomonas. O tratamento empírico para pneumonia adquirida na comunidade em paciente que precisa de internação (não necessariamente UTI) costuma associar um beta‑lactâmico com atividade para as bactérias típicas (ex.: ampicilina‑sulbactam, ceftriaxona, cefotaxima) a um macrolídeo (azitromicina) para cobrir atípicos e modular resposta inflamatória. Reservamos carbapenêmicos (ex.: meropenem) para infecções graves hospitalares, suspeita de bacilos Gram‑negativos multirresistentes ou falha terapêutica; não são rotina para CAP comunitária sem fatores de risco para resistência.

Alternativa A: INCORRETA. Ambulatorial com azitromicina sozinha é insuficiente. O paciente tem vários sinais de gravidade (idade, taquipneia, PA com diástole baixa) e DPOC — isso manda internar. Além disso, macrolídeos isolados não cobrem adequadamente as bactérias típicas comuns em DPOC (por ex. H. influenzae) quando há necessidade de internação.

Alternativa B: INCORRETA. Hospitalar com azitromicina isolada também não é o ideal. Em internação, a combinação de um beta‑lactâmico com macrolídeo é a estratégia mais consolidada para cobrir pneumococo e Gram‑negativos fermentadores além dos atípicos. Azitromicina sozinha deixa lacuna para os patógenos típicos e para a resposta bactericida imediata que um beta‑lactâmico proporciona.

Alternativa C: INCORRETA. Ambulatorial com ampicilina‑sulbactam + azitromicina é tecnicamente um esquema apropriado para etiologias, mas o problema é o local do tratamento. A presença de critérios de gravidade exige internação; portanto, o regime correto deve ser usado em ambiente hospitalar, não ambulatorial.

Alternativa D: CORRETA. Hospitalar com ampicilina‑sulbactam + azitromicina é a melhor opção entre as oferecidas. A combinação cobre os patógenos típicos frequentes em DPOC (amp‑sulb protege contra beta‑lactamases de H. influenzae e Moraxella) e o macrolídeo cobre atípicos e traz benefício adjuvante. Atende ao critério de internação determinado pelos sinais de gravidade e é conduta coerente para CAP em paciente com DPOC sem fatores claros para Pseudomonas ou organismos multirresistentes.

Alternativa E: INCORRETA. Hospitalar com meropenem é exagerado nesse contexto. Carbapenêmicos são reservados para suspeita de germes resistentes, infecção nosocomial, ou pacientes com fatores de risco para bacilos Gram‑negativos multirresistentes. Uso empírico de meropenem em CAP comunitária aumenta resistência e não traz vantagem quando um beta‑lactâmico mais dirigido (amp‑sulb, ceftriaxona) + macrolídeo é suficiente.

Resposta: Alternativa D