Dica do autor: A leucemia linfocítica aguda (LLA) é a neoplasia maligna mais comum na infância e se apresenta como uma falência medular progressiva: produção inadequada de hemácias, plaquetas e células mieloides maduras. O pulo do gato é entender que as manifestações hemorrágicas e infecciosas vêm da citopenia (plaquetopenia e neutropenia), enquanto linfonodos aumentados, hepatoesplenomegalia e às vezes infiltrados gengivais ou ósseos decorrem da infiltração por blastos. No sangue periférico pode haver pancitopenia com blastos ou leucocitose com predomínio de blastos; no entanto, a presença de blastos circulantes ou citopenias acompanhadas de febre e linfadenopatia em criança pequena deve sempre pôr LLA no topo da lista. O diagnóstico é confirmado por mielograma/imunofenotipagem com >25% de blastos na medula. É importante diferenciar de causas infecciosas e de doenças purpúricas: em meningococcemia espera-se quadro séptico agudo com alteração do estado geral e sinais de CIVD; na púrpura trombocitopênica imune (PTI) há trombocitopenia isolada e criança geralmente bem; na púrpura de Henoch‑Schönlein a púrpura é palpável e há sintomas abdominais/renais; na aplasia medular há pancitopenia sem linfadenomegalia ou blastos.

Alternativa A: CORRETA. Leucemia linfocítica aguda é a hipótese que melhor explica o conjunto: sinais de sangramento devido a plaquetopenia, febre por neutropenia/infiltração, linfadenomegalia e evidência laboratorial compatível (citopenias e/ou presença de blastos no hemograma). Na prática, quando a criança traz febre persistente, sangramento mucocutâneo e alterações no hemograma, a investigação segue para mielograma e imunofenotipagem para confirmar LLA. Lembre‑se: LLA é a causa mais provável de quadro hemorrágico com alterações sistêmicas na faixa etária pediátrica.

Alternativa B: INCORRETA. Meningococcemia costuma ser um quadro muito mais agudo e tóxico, com febre alta, prostração, hipotensão e petéquias/lesões purpúricas que evoluem rapidamente para púrpura fulminans; há sinais de CID frequentes (tempos de coagulação alterados, consumo de fibrinogênio, elevação de dímero‑D). Além disso, o hemograma tende a mostrar leucocitose com desvio à esquerda e marcadores inflamatórios muito altos. A presença de linfadenopatia discreta e um quadro mais subagudo/cumulativo favorece LLA em vez de meningococo.

Alternativa C: INCORRETA. Púrpura trombocitopênica imune é causa importante de sangramento mucocutâneo em crianças, mas é caracteristicamente uma trombocitopenia isolada — hemoglobina e leucócitos geralmente normais e a criança costuma estar bem, sem febre prolongada nem linfadenopatia. Além disso, na PTI não costumam aparecer blastos no sangue. Se o hemograma mostra alterações além da plaquetopenia e há linfonodos, é preciso pensar em outra coisa, principalmente LLA.

Alternativa D: INCORRETA. Púrpura de Henoch‑Schönlein (púrpura IgA) caracteriza‑se por púrpura palpável nas áreas dependentes (nalgas, membros inferiores), cólica abdominal, artralgias e possível hematúria. As plaquetas são normais e o quadro costuma vir acompanhado de sintomas vasculíticos, não de sangramento mucoso difuso ou presença de blastos. Ou seja, a distribuição e o contexto clínico diferem do encontrado quando há infiltração medular por leucemia.

Alternativa E: INCORRETA. Aplasia medular causa pancitopenia e pode gerar sangramentos e infecções, mas normalmente sem linfadenopatia, esplenomegalia ou blastos circulantes. O exame físico costuma ser “pobre” — sem adenomegalias — e o mielograma mostra medula hipocelular sem infiltração por blastos. Por isso, diante de linfonodos e sinais sugestivos de proliferação celular, LLA é bem mais provável.

Resposta: Alternativa A