Dica do autor: O objetivo da profilaxia primária nas varizes esofágicas é reduzir a pressão portal e, assim, prevenir o primeiro episódio de sangramento, que tem alta morbimortalidade. Para varizes de médio/grande calibre em pacientes cirróticos sem episódio prévio de hemorragia, a conduta terapêutica comprovada é iniciar terapia que reduza a pressão portal: a primeira opção medicamentosa são os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) ou alternativas como carvedilol; a dose é titulada até a máxima tolerada ou até atingir objetivo clínico (frequência cardíaca alvo ~55–60 bpm ou redução de ~25% da FC basal). A ligadura elástica endoscópica é uma alternativa eficaz, sobretudo quando há contraindicação ou intolerância aos betabloqueadores. Combinações rotineiras (betabloqueador + nitrato) não trazem benefício consistente na profilaxia primária e aumentam efeitos adversos. A escleroterapia endoscópica é prática obsoleta para profilaxia primária, com pior perfil de complicações. Em suma: para varizes médio/grandes em paciente sem sangramento, comece betabloqueador não seletivo e ajuste até a dose máxima tolerada; se não puder usar, optar por ligadura endoscópica.

Alternativa A: INCORRETA. O uso combinado de betabloqueador com mononitrato de isossorbida não é rotina na profilaxia primária. Estudos mostraram redução maior da pressão portal com a associação em alguns contextos, mas sem ganho claro em desfechos clínicos na prática e com mais tontura/hipotensão, reduzindo tolerância. Assim, não se recomenda de rotina combinar nitratos com betabloqueadores para prevenção primária.

Alternativa B: INCORRETA. A ligadura elástica (banding) é, sim, uma opção válida para profilaxia primária, sobretudo quando há contraindicação ou intolerância a betabloqueadores. No entanto, indicar desde o início a associação rotineira ligadura + betabloqueador não é a conduta padrão para todos os pacientes: a combinação pode ser usada em situações selecionadas, mas não é necessária nem superior de forma generalizada para todo paciente com varizes de médio calibre e sem sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer controle endoscópico anual apenas para "predizer" risco de sangramento é simplista. O rastreio e seguimento endoscópico seguem intervalos baseados no tamanho das varizes e na evolução clínica; varizes pequenas podem ser reavaliadas em 1–2 anos, as médias/grandes exigem abordagem terapêutica. Além disso, a endoscopia é ferramenta diagnóstica e terapêutica, não um método isolado para prever desfecho sem intervenção.

Alternativa D: CORRETA. Iniciar betabloqueador não seletivo até a dose máxima tolerada é a conduta adequada em profilaxia primária para varizes de médio calibre em paciente cirrótico sem sangramento prévio. A titulação deve visar redução da frequência cardíaca e boa tolerância hemodinâmica; monitorar efeitos adversos (bradicardia, hipotensão, broncoespasmo) e ajustar conforme necessidade. Se houver contraindicação ou intolerância, a ligadura é a alternativa.

Alternativa E: INCORRETA. A escleroterapia endoscópica não é indicada para profilaxia primária atualmente — tem maior taxa de complicações e pior resultado a longo prazo comparada à ligadura elástica. Portanto não é opção de escolha para este paciente.

Resposta: Alternativa D