Dica do autor: O metotrexato (MTX) é um antimetabólito antifolato que inibe a síntese de DNA, RNA e proteínas, sendo tóxico principalmente às células trofoblásticas em rápida proliferação — por isso é eficiente no tratamento médico da gravidez ectópica não complicada. O sucesso depende de seleção criteriosa: paciente hemodinamicamente estável, aconduta sem dor intensa, massa tubária pequena, níveis de β-hCG compatíveis e acompanhamento laboratorial/imagético disponível. O pulo do gato é lembrar das vias de eliminação e dos efeitos sistêmicos do fármaco: MTX é majoritariamente excretado por via renal e pode causar hepatotoxicidade, citopenias e toxicidade pulmonar. Por isso existem contraindicações claras — situações que aumentam risco de acúmulo, de efeitos adversos graves ou impossibilitam acompanhamento seguro. Entre as principais contraindicações estão insuficiência renal significativa (risco de retenção e toxicidade), doença hepática ativa ou história de hepatopatia grave, alterações hematológicas (neutropenia, trombocitopenia), alcoolismo ou doença por álcool, lesão pulmonar ou fibrose pulmonar ativa, amamentação e situações em que o seguimento clínico/laboratorial não seja possível. Em resumo: pense sempre na depuração renal, no fígado, na medula óssea e na capacidade de seguir o tratamento — quem segura a responsabilidade clínica para um tratamento sistêmico com MTX precisa desses requisitos garantidos.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes mellitus isoladamente não é contraindicação absoluta para o uso de metotrexato no tratamento de gravidez ectópica. O que importa é o estado geral do paciente: controle glicêmico muito precário, complicações crônicas com comprometimento hepático ou renal, ou terapia concomitante que predispõe a maior risco de toxicidade podem exigir cautela. Mas, no fim das contas, ter DM bem controlado não impede o uso de MTX quando os demais critérios para tratamento médico são preenchidos.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência renal crônica é contraindicação importante para metotrexato sistêmico. MTX e seus metabólitos são eliminados majoritariamente pelos rins; a redução da filtração glomerular leva ao acúmulo do fármaco e eleva muito o risco de toxicidade grave (mielossupressão, mucosite, enterite, hepatotoxicidade e reação sistêmica). Por isso, na presença de disfunção renal significativa, o tratamento médico com MTX é desaconselhado e outras abordagens (cirúrgicas) devem ser consideradas.

Alternativa C: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico por si só não é contraindicação absoluta ao MTX, embora exija avaliação cautelosa. Pacientes com LES podem estar em uso de imunossupressores ou ter alterações hematológicas, renais ou hepáticas que realmente contraindiquem o MTX — mas a doença autoimune isolada não impõe proibição direta. Portanto a presença de LES leva à necessidade de avaliar com cuidado função renal, hepática, contagem celular e medicações concomitantes, antes de decidir pelo uso.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva também não é uma contraindicação direta e universal ao uso de metotrexato para gravidez ectópica. O que interessa é a estabilidade hemodinâmica e a capacidade do paciente de realizar o seguimento ambulatorial. Em casos de ICC descompensada ou com comorbidades que aumentem risco de eventos adversos ou impeçam monitorização (por exemplo, edema pulmonar grave que dificulte avaliação de toxicidade pulmonar), a opção cirúrgica pode ser mais segura. Mas a ICC isolada, controlada, não impede automaticamente o uso de MTX.

Resposta: Alternativa B