Dica do autor: A glomeruloesclerose segmentar e focal (GFSF ou FSGS) é um padrão histológico que reflete lesão e perda de podócitos com consequente cicatrização de segmentos glomerulares. Existem formas primárias (idiopáticas) e secundárias. Nas secundárias, o mecanismo costuma ser perda de nefrócitos funcionais ou agressões que aumentam a carga hemodinâmica e/ou promovem lesão direta aos podócitos: hiperfiltração adaptativa após redução de massa renal, refluxo e cicatrização por dano tubular-intersticial crônico, infecções virais que causam lesão podocitária direta (ex.: HIV) e certos fármacos/toxinas. O pulo do gato para o diagnóstico é correlacionar o quadro clínico: proteinúria que pode variar de discreta a nefrótica, história de perda de massa renal ou condição associada (HIV, refluxo vesicoureteral, uso de heroína, etc.), e o padrão histológico com esclerose segmentar de alguns glomérulos e preservação de outros. No fim das contas, todas as três condições citadas (nefropatia do refluxo, nefrectomia unilateral e infecção pelo HIV) podem levar a FSGS por mecanismos distintos, mas convergentes: hiperfiltração/lesão adaptativa e lesão podocitária direta.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação que apenas a nefropatia do refluxo causa FSGS é equivocada. A nefropatia de refluxo pode, sim, evoluir para lesão glomerular com esclerose segmentar devido a cicatrização e perda de néfrons, mas não é a única causa possível. Limitar-se à I ignora outras etiologias bem estabelecidas como redução da massa renal e infecções virais (p.ex. HIV).

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que apenas a nefrectomia unilateral causa FSGS também é falso. A nefrectomia reduz a massa renal funcional, promovendo hiperfiltração e sobrecarga hemodinâmica nos néfrons remanescentes — mecanismo clássico de FSGS adaptativa — mas existem outros fatores que igualmente podem provocar o mesmo padrão histológico, como refluxo crônico e infecções que lesionam podócitos.

Alternativa C: INCORRETA. A infecção pelo HIV é uma causa reconhecida e importante de lesão do tipo FSGS (frequentemente a variante colapsante), porém não é a única causa entre as três listadas. Assim, a assertiva "apenas a III" deixa de reconhecer que I e II também podem ser responsáveis.

Alternativa D: INCORRETA. Embora seja verdade que I e III (nefropatia do refluxo e HIV) possam causar FSGS, excluir a nefrectomia unilateral é um erro. A perda de massa renal é um dos exemplos clássicos de FSGS secundária por hiperfiltração adaptativa — então a combinação I e III apenas está incompleta.

Alternativa E: CORRETA. Todas as três condições podem levar à glomeruloesclerose segmentar e focal. Nefropatia por refluxo causa dano crônico e perda de néfrons com esclerose focal; nefrectomia unilateral reduz a reserva renal e promove hiperfiltração e lesão adaptativa nos néfrons remanescentes; infecção por HIV pode provocar lesão podocitária direta e frequentemente cursa com a forma colapsante de FSGS. Portanto, I, II e III são causas justificáveis de FSGS secundária.

Resposta: Alternativa E