Dica do autor: O pulo do gato aqui é ligar os achados clínicos e laboratoriais ao uso crônico de lítio. Esse fármaco, quando usado por anos, provoca duas alterações renais que andam juntas: uma nefropatia tubulointersticial crônica (com perda progressiva da função renal) e diabetes insipidus nefrogênico (incapacidade do túbulo coletor de responder ao ADH). Clinicamente isso se traduz em polidipsia, poliúria e noctúria, com urina diluída (baixa densidade/baixa osmolaridade) e às vezes hipernatremia discreta. A proteinúria é geralmente discreta, diferente das nefropatias glomerulares que cursam com albuminúria importante. Além disso, fatores cronológicos (uso de lítio por 20 anos) e a ausência de história pregressa de diabetes mellitus ou sinais de obstrução urinária ajudam a fechar o diagnóstico. No manejo, além de suspensão ou ajuste do lítio quando possível, medidas como restrição de sal, diurético tiazídico ou amilorida podem reduzir a diurese, e o acompanhamento da função renal é essencial.

Alternativa A: INCORRETA. Nefropatia diabética costuma ocorrer após anos de diabetes mal controlada, com proteinúria progressiva (microalbuminúria evoluindo para proteinúria macro), retinopatia associada com frequência e glicemias persistentemente elevadas. Aqui temos glicemia isolada de 133 mg/dL (pouco sugestiva de diabetes estabelecido sem outra confirmação) e proteinúria de 15 mg/24h, valor trivial. Além disso, a apresentação predominante é poliúria por urina muito diluída, o que aponta mais para um problema tubular do que para glomerular.

Alternativa B: CORRETA. O quadro é clássico para nefropatia induzida por lítio: uso prolongado, polidipsia e poliúria progressiva, noctúria, creatinina elevada (insuficiência renal crônica moderada) e urina com baixa densidade (1002), compatível com incapacidade de concentrar a urina — ou seja, diabetes insipidus nefrogênico associado à lesão tubular intersticial crônica induzida pelo lítio. A discreta proteinúria confirma que não há dano glomerular importante; o sódio levemente elevado também casa com perda de água livre.

Alternativa C: INCORRETA. Uropatia obstrutiva geralmente cursa com hidronefrose, dor ou sintomas de trato urinário inferior, retenção ou redução do volume urinário e achados de obstrução à imagem. Não é típica a poliúria com urina hipostênica. A creatinina poderia subir, mas os sintomas e o exame urinário aqui não sugerem obstrução.

Alternativa D: INCORRETA. A nefropatia por células falcêmicas (doença falciforme) pode causar hipostênuria (incapacidade de concentrar a urina) e hematuria, proteinúria e lesões renais crônicas em pacientes com a doença. Contudo, o paciente não relata história pessoal de doença falciforme — apenas um irmão acometido — e não há sinais típicos (episódios de dor vaso-oclusiva, hematuria franca, proteinúria significativa). Assim, é muito menos provável neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Nefropatia hipertensiva decorre de hipertensão arterial de longa data e costuma mostrar retração renal, proteinúria discreta a moderada e progressão insidiosa da função renal. Ainda que o paciente apresente pressão um pouco elevada, não há história de hipertensão crônica de longa duração nem o padrão de urina diluída e poliúria característico do caso. Além disso, a relação temporal e a forte associação com uso crônico de lítio tornam a interpretação por hipertensão bem menos plausível.

Resposta: Alternativa B