Dica do autor: Numa criança com infecção respiratória aguda e sinais localizatórios (sopro tubário/bronquial, tiragem subcostal e taquipneia), o pulo do gato é diferenciar pneumonia alveolar bacteriana de pneumonite intersticial ou etiologias oportunistas. A pneumonia pneumocócica tende a cursar de forma aguda, com febre alta, início brusco, consolidação localizada ao exame (sopro tubário, frêmito aumentado) e leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda. Já a pneumonia por Pneumocystis tem curso mais subagudo, dispneia progressiva predominante, hipoxemia desproporcional ao exame pulmonar, radiografia com padrão intersticial difuso e acomete mais lactentes ou imunossuprimidos severos sem terapia antirretroviral. Tuberculose pulmonar costuma ser insidiosa, com história mais crônica, perda ponderal e fatores epidemiológicos; BCG protege contra formas graves na infância, mas não exclui TB pulmonar. Aspergilose pulmonar é rara em crianças imunocompetentes e costuma ocorrer em neutropenia grave ou doença pulmonar crônica, com quadro mais localizado e frequentemente em pacientes muito imunossuprimidos. Em termos terapêuticos, o manejo empírico inicial da pneumonia lobar em criança hospitalizada e com suspeita de S. pneumoniae inclui penicilina cristalina ou ampicilina (quando há indicação de streptococcus sensível) ou cefalosporina de 3ª geração se houver gravidade, falha terapêutica prévia ou epidemiologia local de resistência. No fim das contas, bate o olho: consolidação focal + neutrofilia = pneumonia bacteriana, e a penicilina cristalina é o tratamento clássico e apropriado neste cenário.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia por Pneumocystis jirovecii costuma ocorrer em crianças mais jovens (especialmente <6 meses) ou em pessoas com imunossupressão grave sem terapia antirretroviral efetiva. Clinicamente apresenta dispneia progressiva intensa, febre moderada, taquipneia com pouco foco auscultatório e radiografia de tórax com padrão intersticial difuso ou infiltrado alveolar bilateral. O hemograma raramente mostra neutrofilia pronunciada; frequentemente há linfopenia relacionada ao HIV. Além disso, o uso de cotrimoxazol é escolha correta para P. jirovecii, mas o quadro apresentado (sopro tubário focal, leucocitose neutrofílica e início agudo) é bem mais compatível com pneumonia bacteriana do que com PCP.

Alternativa B: CORRETA. Pneumonia pneumocócica é a hipótese mais provável diante do início agudo, consolidação focal (sopro tubário no terço inferior esquerdo), taquipneia e leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda. Em criança com HIV em uso regular de antirretrovirais (classificação C2 indica imunossupressão moderada, não severa), a probabilidade de infecção bacteriana comum permanece alta. A penicilina cristalina (benzilpenicilina endovenosa) é o tratamento empírico clássico para pneumonia pneumocócica sensível em criança hospitalizada; se houver sinais de gravidade ou suspeita de resistência, considerar cefalosporina de 3ª geração, mas, no cenário descrito, penicilina cristalina é a opção adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Tuberculose pulmonar em criança costuma evoluir de forma mais subaguda ou crônica, com tosse persistente por semanas, febre baixa, sudorese noturna, emagrecimento e história epidemiológica de contato com caso índice. A marca de BCG previne formas graves em lactentes, e o quadro agudo de cinco dias com consolidação focal e leucocitose neutrofílica não é típico de TB primária pulmonar. Além disso, o esquema RIP (rifampicina, isoniazida, pirazinamida) é direcionado para TB, mas não é indicado como tratamento empírico inicial para uma pneumonia lobar aguda com forte sinal de etiologia bacteriana.

Alternativa D: INCORRETA. Aspergilose invasiva é incomum em crianças imunocompetentes e tipicamente ocorre em pacientes com neutropenia profunda, transplante de medula óssea ou imunossupressão severa. O quadro costuma ser marcado por febre persistente, dor pleurítica, hemoptise e imagens nodulares/ cavitárias em tomografia. Voriconazol é o antifúngico de escolha para aspergilose invasiva, mas nada no caso — início agudo focal, neutrofilia, sopro tubário em zona inferior — sugere aspergilose como primeiro diagnóstico.

Resposta: Alternativa B