Dica do autor: Na suspeita de colangite aguda, especialmente no quadro grave com hipotensão e alteração do estado mental, o objetivo imediato é descompressão urgente das vias biliares associada a suporte hemodinâmico e antibiótico. O pulo do gato é lembrar que nem todo dreno é igual: para tratar colangite precisamos drenar o sistema biliar intra e/ou extra-hepático (ou remover a causa da obstrução, como um cálculo no colédoco). Procedimentos que aliviam apenas a vesícula não resolvem a pressão retrógrada na árvore biliar. As opções de primeira linha para descompressão são endoscópicas (CPRE com papilotomia e extração ou stent); quando a CPRE não é factível, a drenagem biliar percutânea trans-hepática é alternativa eficaz. Intervenções cirúrgicas como colédoco-tomia com dreno em T também descomprimem o sistema, mas têm maior morbidade. Já a colecistostomia percutânea trans-hepática é indicada em colecistite aguda de alto risco, não em colangite obstrutiva: ela drena a vesícula, não o colédoco, e portanto costuma ser insuficiente para controlar uma colangite grave.

Alternativa A: INCORRETA. A papilotomia endoscópica (CPRE) é a escolha de primeira linha para descompressão em colangite obstrutiva causada por cálculos ou estenose quando disponível. Permite alívio imediato da obstrução, extração de cálculos ou colocação de stent, e está associada a rápida melhora clínica mesmo em pacientes graves, desde que seja feita por equipe experiente.

Alternativa B: INCORRETA. A drenagem biliar percutânea trans-hepática (PTBD) é uma alternativa válida quando a CPRE não é possível ou falha. Descomprime diretamente o sistema biliar extra-hepático/intra-hepático e é eficaz no controle da sepse biliar. Tem riscos (hemorragia, bileoma), mas é indicada e não deve ser evitada neste cenário.

Alternativa C: CORRETA. A colecistostomia trans-hepática drena a vesícula biliar, sendo indicada para colecistite aguda em pacientes de alto risco, não para colangite por obstrução do colédoco. Em uma colangite supurativa grave, este procedimento não resolve a obstrução do ducto biliar principal e, portanto, é inadequado como medida descompressiva primária — por isso deve ser evitado aqui.

Alternativa D: INCORRETA. A colocação cirúrgica de dreno em T após colédoco-tomia é uma forma clássica de descompressão do colédoco e pode ser usada quando o tratamento endoscópico e percutâneo não são possíveis. Apesar de ser mais invasiva e com maior risco em pacientes hemodinamicamente instáveis, ela efetivamente drena o sistema biliar e não é a alternativa a ser evitada conceitualmente.

Resposta: Alternativa C