Dica do autor: Em um idoso tabagista com hematúria macroscópica intermitente, a prioridade é pensar em tumor urotelial (mais frequentemente de bexiga). O pulo do gato é lembrar que hematuria em adultos >50 anos, especialmente com fatores de risco (tabagismo), deve ser investigada para neoplasia até prova em contrário. A apresentação pode ser maciça ou intermitente, às vezes sem dor intensa — o clássico ‘sangue na urina e ponto’ — e pode haver sintomas irritativos (urgência, sensação de plenitude) quando o tumor está na bexiga ou provoca inflamação da mucosa. A investigação padrão combina imagem do trato urinário alto (a tomografia computadorizada urografia é a melhor opção para avaliar rins e ureteres) e cistoscopia direta com biópsia para avaliação da bexiga, além de citologia urinária quando disponível. Importante: exames de imagem são complementares, mas a cistoscopia é o padrão-ouro para detectar e caracterizar lesões vesicais; por outro lado, uma cistoscopia aparentemente normal não exclui carcinoma in situ ou lesão no trato superior, exigindo correlação com citologia e imagem ou mesmo biópsias dirigidas/aleatórias se houver suspeita persistente.

Alternativa A: INCORRETA. Litíase na junção ureterovesical pode causar hematúria e sintomas irritativos, mas costuma provocar episódios com dor cólica e história compatível de passagem de cálculo. No caso apresentado, os fatores de risco para tumor (idade avançada, tabagismo pesado) e o padrão de hematuria intermitente tornam o tumor urotelial hipótese mais provável. Além disso, a sensação de “peso” e urgência miccional sugerem irritação vesical por lesão intraluminal, o que não é o quadro clássico de cálculo impactado cronicamente na JUV sem cólica. Portanto, não é a explicação mais compatível.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia computadorizada, em especial a urografia por TC com contraste, é o melhor exame de imagem para o trato urinário alto e tem alta sensibilidade para litíase e lesões ureterais/renais. Porém, ela não é suficiente isoladamente para o diagnóstico de tumor de bexiga: lesões pequenas ou carcinoma in situ podem passar despercebidas, e a confirmação anatômica exige cistoscopia com biópsia. Logo, TC é indispensável, mas não substitui a avaliação endoscópica.

Alternativa C: CORRETA. Exatamente: diante do quadro — idoso, tabagista, hematúria intermitente e sintomas vesicais — a principal hipótese é tumor urotelial. A conduta apropriada inclui investigação do trato urinário alto (TC urografia preferencialmente) para excluir lesões renoureterais, e cistoscopia diagnóstica (com biópsia de lesões suspeitas) para avaliar a bexiga. Complementos úteis são citologia urinária e exames laboratoriais. Esse combo imagem + cistoscopia é o caminho correto para diagnóstico e estadiamento inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Uma uretrocistoscopia normal não afasta completamente tumor urotelial. Carcinoma in situ pode ser plana e facilmente negligenciada; lesões pequenas ou localizadas no trato superior também não seriam vistas. Ainda, a qualidade da visualização, preparo e técnica influenciam o exame. Se houver citologia positiva ou hematuria persistente, é preciso repetir, fazer biópsias dirigidas/aleatórias e imagem do trato superior. Portanto, resultado endoscópico normal não dá alvará para encerrar investigação quando a suspeita clínica é forte.

Resposta: Alternativa C