Dica do autor: Questão que trouxe um paciente idoso com hemiplegia à direita e dificuldade para falar súbita há 45 minutos. Diante disso, precisamos descartar que se trate de um AVC.

A TC foi prontamente foi realizada e não demonstra alterações, sendo assim, muito provavelmente estamos diante de um AVC isquêmico. Vamos relembrar os critérios de inclusão e exclusão para a realização da trombólise:

Critérios de Inclusão

- Diagnóstico clínico de AVEi

- Idade ≥ 18 anos

- TC crânio sem evidência de hemorragia

- Tempo porta-agulha máximo de 4h30min (ideal < 3h)

Critérios de Exclusão

- TCE significativo ou AVE nos últimos 3 meses

- Hemorragia intracraniana prévia

- PA persistente ≥ 185 x 110 mmHg a despeito do tratamento

- Diátese hemorrágica aguda, incluindo (mas não limitada a): plaquetas < 100.000/mm³, uso de heparina nas últimas 48 horas com alteração do PTTa e uso de anticoagulantes com INR elevado. Dose profilática de heparina não exclui

- Sintomas de AVE leve

- Hemorragia digestiva nos últimos 21 dias

- IAM ≤ 3 meses é contraindicação relativa

- Glicose < 50 mg/dL com reversão dos sintomas após correção

- Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias

- Coma ou estupor

O paciente não possui contraindicações à trombólise e preenche os critérios de inclusão. Além disso, é necessário atenção para a PA.

- Paciente não passou por trombólise, não fez abordagem e não tem comorbidade: redução em 15% discutível após 24 a 72h. Deve-se manter PA < 220 × 120 mmHg.

- Indicado alteplase IV ou trombectomia mecânica: PA deve ser mantida < 185 × 110 mmHg antes da trombólise e < 180 × 105 mmHg durante 24h após a medicação.

Alternativa A: INCORRETA. O paciente pode ter a PA controlada com monitoração não invasiva. Além disso, não há necessidade de iniciar anti-hipertensivo EV já que a PA está no nível ideal para a realização da trombólise (< 185x110 mmHg). 

Alternativa B: INCORRETA. Não há necessidade de iniciar anti-hipertensivo EV já que a PA está no nível ideal para a realização da trombólise (< 185x110 mmHg). Além disso, está indicada a trombólise. 

Alternativa C: INCORRETA. Paciente com todos os critérios de inclusão e sem critérios de exclusão para ser submetido à trombólise. Essa é a prioridade no momento!

Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de iniciar anti-hipertensivo no momento já que a PA está no nível ideal para a realização da trombólise (< 185x110 mmHg). Além disso, a prioridade é a realização da trombólise!

Alternativa E: CORRETA. Essa é a conduta mais adequada. O paciente preenche os critérios de inclusão para trombólise, não possui contraindicações e a trombólise é indicada dentro da janela terapêutica adequada. A monitorização frequente da pressão arterial é importante e pode ser realizada de maneira não invasiva no momento.

Resposta: Alternativa E.