Dica do autor: Questão nos traz um paciente do sexo masculino, obeso, portador de HAS e DM, com quadro de COVID 19, que, evoluiu com dor abdominal súbita, de forte intensidade. Quadro sugestivo de isquemia mesentérica.

Vamos revisar dados relevantes sobre a associação COVID 19 e isquemia mesentérica:

A incidência de manifestações abdominais, no curso da infecção por COVID-19, apresentam-se em uma faixa de 3%-39%. A incidência da isquemia mesentérica é 0,09%-0,2% na população geral, e de 1,9%-3,8% nos pacientes acometidos por COVID-19, com altas taxas de morbimortalidade associada.

A IMA é uma emergência cirúrgica que consiste em uma interrupção abrupta do fluxo sanguíneo intestinal.

Postula-se que a patogênese da isquemia mesentérica secundária à COVID-19 seja multifatorial:

1) Disfunção endotelial decorrente da expressão do receptor da Enzima Conversora de Angiotensina-2 (ECA-2), via de entrada celular do SARS-CoV-2, não apenas em células alveolares, mas também no endotélio vascular e em células intestinais.

2) Estado de hipercoagulabilidade diretamente relacionado à resposta inflamatória, com ativação e expressão exacerbada de fatores pró-trombóticos que levam à formação do coágulo de fibrina.

3) Fatores relacionados a quadros graves de COVID-19 - estase sanguínea e distúrbios hemodinâmicos - como estímulo à trombose e isquemia.

Os fatores associados a um maior risco de complicações trombóticas durante a COVID-19 são: idade avançada, sexo masculino, obesidade, doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes. Contudo, como já visto, pacientes jovens e sem comorbidades significativas não deixam de estar sujeitos a complicações e risco elevado de óbito.

Em relação aos exames laboratoriais podemos encontrar acidose metabólica com lactato elevado, além de d dimero positivo. Hipercalemia e hiperfosfatemia estão presentes em fases tardias do infarto intestinal. A angiotomografia computadorizada é a modalidade diagnóstica de primeira linha para o diagnóstico de isquemia mesentérica e deve ser realizada o mais rápido possível assim que levantar-se a suspeita clínica.

O manejo da IMA envolve a restauração do fluxo sanguíneo mesentérico com ressecção do intestino necrótico. A abordagem inicial requer ressuscitação com fluidos agressiva e correção de anormalidades eletrolíticas e do desequilíbrio ácido-básico. Anticoagulação com heparina deve ser iniciada, na ausência de contraindicações e antibióticos de amplo espectro precisam ser administrados devido à translocação bacteriana e risco elevado de sepse.

Alternativa A: INCORRETA. O exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico de isquemia mesentérica é a angiotomografia.

Alternativa B: INCORRETA. O d dímero, produto da degradação da fibrina, faz parte da investigação da isquemia mesentérica, entretanto, é muito sensível e pouco específico. Por meio dele não fechamos o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Pela translocação bacteriana e alto risco de sepse, antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados. 

Alternativa D: CORRETA. São exatamente estes os fatores de risco para complicações trombóticas durante a COVID-19. 

Alternativa E: INCORRETA. A infecção pelo COVID-19 aumenta o risco de isquemia mesentérica. A incidência da isquemia mesentérica é 0,09%-0,2% na população geral, e de 1,9%-3,8% nos pacientes acometidos por COVID-19. 

Resposta: Alternativa D.