Dica do autor: Em paciente com perfuração de divertículo sigmoide e peritonite difusa com contaminação purulenta e instabilidade hemodinâmica, o objetivo imediato é o controle rápido da fonte séptica e a estabilização. Nessa situação, a ressecção do segmento doente com exteriorização do trânsito fecal e fechamento do coto retoanal (procedimento conhecido como Hartmann) é a conduta mais segura. O ponto-chave é que o cólon está inflamado, friável e contaminado: anastomose primária tem alto risco de deiscência em cenário séptico e instabilidade, e manobras conservadoras (somente drenagem ou sutura) frequentemente falham. A escolha terapêutica deve priorizar controle de fonte, minimizar tempo operatório e morbidade imediata, deixando a reconstrução intestinal para momento posterior, quando o paciente estiver hemodinamicamente estável e sem infecção ativa.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas drenar a cavidade e usar antibioticoterapia pode até colaborar temporariamente, mas não é suficiente como terapia definitiva para uma perfuração sigmoide com peritonite difusa. Há perda de controle da fonte séptica: o intestino perfurado continua a contaminar a cavidade e o doente instável tem alto risco de falha clínica e óbito. Essa conduta pode ser aceita em pacientes muito selecionados (por exemplo, perfuração muito pequena sem sinais de peritonite), mas não no quadro descrito.

Alternativa B: CORRETA. A retossigmoidectomia com colostomia terminal esquerda e fechamento do coto retal (Hartmann) é o padrão em peritonite difusa por diverticulite perfurada em pacientes instáveis ou com tecido intestinal muito inflamado. Ela promove controle eficaz da fonte, evita a criação de uma anastomose em tecido friável e permite recuperação e reconstrução posterior. É rápida, segura nas mãos experientes e reduz risco de complicações anastomóticas em cenário séptico — o que, no fim das contas, salva vidas.

Alternativa C: INCORRETA. Proctocolectomia total com ileostomia terminal é uma cirurgia muito mais extensa e mutilante, com maior morbidade e mortalidade imediata. Não se justifica na maioria dos casos de perfuração diverticular localizada ao sigmoide, salvo situações extraordinárias (doença difusa colônica irreversivelmente comprometida, neoplasia disseminada ou colite fulminante). Aqui o excesso de cirurgia seria desnecessário e perigoso no doente instável.

Alternativa D: INCORRETA. Rafia da perfuração e peritoniostomia (sutura simples do defeito + drenos) é uma solução tentadora pela simplicidade, mas falha quando o tecido é inflamado e friável — risco alto de soltura da sutura e persistência da peritonite. Em diverticulite perfurada com contaminação difusa, essa técnica tem resultados ruins e não garante controle de fonte adequado.

Resposta: Alternativa B