Dica do autor: Fístulas digestivas são comunicações anormais entre o trato gastrointestinal (ou vias biliares/pancreáticas) e a superfície cutânea, outra víscera ou cavidade. O que manda no manejo é o tríplice: controle da sepse, reposição hidroeletrolítica e correção do estado nutricional. Classificam‑se por topografia (enterocutânea, enteroatmosférica, pancreática, biliar), por anatomia (simples x complexa) e por débito (baixo, moderado, alto — o cutoff prático costuma ser 200–500 mL/dia dependendo do texto). O pulo do gato é identificar rápido se há fonte infecciosa ou coleção que exija controle mecânico (drenagem percutânea ou cirurgia) versus condições que permitem manejo conservador: proteção da pele com barreiras, manejo do débito (aspiração, dispositivos de coleta), suporte nutricional (preferir enteral quando viável; nutrição parenteral total para fístulas de alto débito ou intestino curto) e correção das perdas eletrolíticas. Sobre o conteúdo do efluente: sucos pancreáticos são ricos em enzimas proteolíticas e lipolíticas que causam dano cutâneo agressivo; conteúdo intestinal proximal é enzimaticamente ativo e nutricionalmente rico, levando a desequilíbrios e desnutrição; o coágulo biliar contém sais biliares que são irritantes e interferem na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (incluindo K), mas não carrega proteases como os sucos pancreáticos. O fechamento espontâneo depende de fatores locais (inflamação, perda de tecido, presença de vísceras expostas — como na enteroatmosférica) e sistêmicos (nutrição, controle infeccioso). Em suma: estabilizar, proteger e nutrir primeiro; operar só quando as condições locais e sistêmicas estiverem otimizadas, a não ser que exista indicação imediata para controle da fonte.

Alternativa A: CORRETA. A frase resume bem o mantra do manejo inicial das fístulas enterocutâneas pós‑operatórias: prevenir e tratar desnutrição (avaliar necessidade de nutrição enteral ou parenteral), controlar e investigar sepse (culturas, imagem para coleções), corrigir distúrbios hidrossalinos e cuidar da pele perilesional com barreiras e dispositivos de coleta. Sem esses pilares o fechamento espontâneo fica comprometido e a morbidade aumenta.

Alternativa B: CORRETA. A classificação pelo débito diário é prática e relevante prognosticamente. Considera‑se usualmente fístula de alto débito aquela > 500 mL/dia (algumas referências usam 200–500 mL como limiar inferior para diferenciar baixo de moderado), e isso impacta diretamente na estratégia nutricional e nas perdas hidroeletrolíticas que o paciente pode ter.

Alternativa C: INCORRETA. O erro está na justificativa: fístulas biliares puras não são ricas em enzimas proteolíticas — essas provêm principalmente do pâncreas. Bile contém sais biliares que são irritantes e prejudicam a pele e a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis (podendo, em perdas volumosas e crônicas, contribuir para deficiência de vitamina K), mas a descrição que associa lesão cutânea e agressividade à presença de enzimas proteolíticas está equivocada quando se refere à bile pura. As fístulas que trazem suco pancreático ou conteúdo intestinal proximal têm maior componente proteolítico e lipolítico e são as que mais destroem pele e estruturas locais.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: o manejo inicial é clínico — ressuscitação, controle da sepse, suporte nutricional, proteção da pele — mas coleções, abscessos e peritonite exigem controle mecânico do foco (drenagem percutânea guiada por imagem ou intervenção cirúrgica) para controlar a fonte e permitir evolução favorável.

Alternativa E: CORRETA. As fístulas enteroatmosféricas (em cavidade aberta/exposta) raramente fecham espontaneamente com tratamento conservador devido à perda de tecido, exposição e caráter crônico da lesão; costumam necessitar de correção cirúrgica reconstrutiva em momento adequado, após controle infeccioso e otimização nutricional.

Resposta: Alternativa C