Dica do autor: Puerpério imediato com sangramento ativo logo após a dequitação placentária: o pulo do gato é pensar primeiro em atonia uterina, sobretudo em parturientes multíparas sem sinais prévios de problemas no pré-natal ou parto. Atonia é a causa mais comum de hemorragia pós-parto imediata e decorre da incapacidade do miométrio de contrair e comprimir os vasos uterinos. Na prática, o atendimento segue o algoritmo ABC: garantir vias aéreas e ventilação se necessário, estabelecer acesso venoso calibroso, reposição volêmica (cristaloides), monitorização e chamada de equipe. Ao mesmo tempo, venha com as manobras obstétricas — massagem uterina imediata e administração de uterotônicos (ocitocina é a primeira linha; se insuficiente, metilergometrina salvo hipertensão, e misoprostol como alternativa quando não houver resposta ou acesso a outras drogas). Tranexâmico dentro das primeiras 3 horas é recomendado em sangramentos importantes. Se não houver resposta, passa-se para compressão bimanual, balão intrauterino (Bakri), procedimentos hemostáticos e, como último recurso, intervenção cirúrgica com ligadura de pedículos ou histerectomia. Importante: diferenciar atonia de outras causas (retenção de fragmentos, lacerações do canal, coagulopatia, acretismo) ao examinar o útero — se o útero estiver flácido, pense atonia; se estiver firme e o sangramento for continuo e externo, pense laceração.

Alternativa A: INCORRETA. Coagulopatia é uma causa possível de hemorragia, mas é rara como causa primária imediata em parturientes sem história prévia ou sinais de CID. Além disso, a conduta inicial na suspeita de hemorragia é estabilização hemodinâmica, massagem uterina e uterotônicos — não começar diretamente por transfusão de hemocomponentes. Transfusão de concentrados de hemácias e de hemoderivados vem se for necessária após avaliação do débito, resposta à ressuscitação e resultados laboratoriais (hemograma, gasometria, coagulação). Ou seja: trocar a ordem das ações e apontar coagulopatia como hipótese principal aqui é um tiro no pé.

Alternativa B: CORRETA. Essa é a conduta adequada e o raciocínio acertado: atonia uterina é a principal suspeita quando há sangramento ativo logo após a placenta sair, especialmente em multíparas sem outras anormalidades. A abordagem imediata inclui correção da hipovolemia (acesso venoso, cristaloides, oxigênio se necessário), massagem uterina vigorosa e administração de uterotônicos — ocitocina como primeira escolha; metilergometrina se não houver hipertensão; misoprostol como alternativa prática. Complementar com tranexâmico, monitorização, bimanual compression e escalonamento para medidas invasivas só se necessário. No fim das contas, essa alternativa segue o passo a passo recomendado e salva vidas.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia é recurso terapêutico válido, mas é medida extrema, reservada para hemorragia incontrolável após tentativas conservadoras (medicamentos, balão, ligadura de vasos) ou em casos de lesões irrevogáveis. Além disso, a paciente está relativamente estável (PA 110/60, FC 110) — não há indicação imediata de cirurgia radical. Fazer histerectomia de primeira linha aqui seria exagero e tiraria a fertilidade sem necessidade.

Alternativa D: INCORRETA. Acretismo placentário (placenta increta/ percreta) costuma apresentar-se com dificuldade de descolamento da placenta e retenção ou retirada incompleta; normalmente é suspeitado quando a placenta não se dequita espontaneamente ou quando houve diagnóstico prévio de risco (placenta prévia, cesáreas prévias). No enunciado, houve dequitação placentária, o que torna o acretismo improvável. Além disso, curetagem em cenário de atonia pode agravar o sangramento; a curetagem só é indicada se houver evidência de fragmentos placentários retidos comprovados.

Alternativa E: INCORRETA. Lacerações do canal de parto são causa importante de sangramento, mas o quadro clássico é útero firme com sangramento contínuo e externo; nesse caso a conduta é inspeção e sutura da lesão. A massagem uterina e os uterotônicos não resolvem lacerações isoladas. Como a suspeita principal aqui, pelo contexto, é atonia (útero hipotônico após dequitação placentária), escolher laceração como hipótese principal está fora do compasso.

Resposta: Alternativa B