Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão do líquor e agir rápido. Em meningite aguda bacteriana pediátrica o líquor costuma mostrar pleocitose elevada com predomínio de polimorfonucleares, glicorraquia baixa e proteinorraquia aumentada — exatamente o que vemos neste caso. Isso traduz uma resposta inflamatória intensa na cavidade subaracnóidea, que pode evoluir para danos neurológicos e surdez se não for tratada prontamente. O manejo imediato inclui: colher hemoculturas se possível sem atrasar o tratamento, iniciar antibioticoterapia empírica endovenosa adequada ao espectro esperado (cobertura para Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae) e administrar corticosteroide (dexametasona) antes ou junto com a primeira dose de antibiótico para reduzir a inflamação e prevenir sequelas auditivas, sobretudo em anos. Suporte hemodinâmico, controle de febre e monitorização neurológica são essenciais. Em resumo: não é hora de esperar resultados de cultura — começa-se corticoide e antibiótico IV já.

Alternativa A: INCORRETA. Antiviral venoso (ex.: aciclovir) é indicado quando se suspeita de encefalite por vírus, especialmente VHS, ou meningoencefalite com quadro subagudo e alterações neurológicas focais/alteração de comportamento. Na encefalite o líquor costuma ter pleocitose linfocítica ou mista, e a clínica costuma diferir. O líquor deste caso mostra pleocitose intensa com predomínio de polimorfonucleares, hipoglicorraquia e proteinorraquia elevada, padrão típico de meningite bacteriana — logo antiviral não é a conduta adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Manter apenas analgésico e observação é comportamento perigoso aqui. Meningite bacteriana é emergência médica com risco de rápida deterioração e sequelas. A conduta expectante atrasaria terapia que reduz mortalidade e sequelas; portanto, não é aceitável.

Alternativa C: INCORRETA. O esquema RIPE (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) é usado para tuberculose, inclusive meningite tuberculosa, que costuma ter início subagudo/progressivo (dias a semanas), líquor com pleocitose linfocítica ou mista, glicorraquia baixa e proteinorraquia muito alta, além de sinais clínicos mais insidiosos. O quadro da questão é agudo (24 h) e com predomínio de polimorfonucleares, compatível com meningite bacteriana aguda — portanto terapia antituberculosa imediata não é indicada.

Alternativa D: CORRETA. A melhor conduta imediata é iniciar corticoide EV e, concomitantemente ou logo em seguida, antibiótico EV empírico. O corticoide (dexametasona) deve ser administrado antes ou junto com a primeira dose de antibiótico para maximizar a redução da inflamação meníngea e diminuir risco de sequelas, especialmente surdez. Em prática pediátrica a dose de dexametasona costuma ser 0,15 mg/kg IV a cada 6 horas por 2–4 dias (ajustar conforme protocolo local). A antibioticoterapia empírica para pré-escolar envolve ceftriaxona ou cefotaxima em dose adequada; considerar vancomicina se há risco de pneumococo resistente. Não se esqueça de colher hemoculturas rapidamente, mas sem atrasar a terapia, e de suporte geral (volemia, controle da PIC, vigilância neurológica).

Alternativa E: INCORRETA. Antifúngicos sistêmicos (ex.: anfotericina B) são reservados para meningites fúngicas (Cryptococcus, Candida em imunossuprimidos), que tipicamente ocorrem em hospedeiros imunocomprometidos ou com apresentação subaguda/crônica. O perfil do líquor e a apresentação aguda em criança previamente saudável apontam para meningite bacteriana, não fúngica.

Resposta: Alternativa D