Dica do autor: O mediastino é dividido, para fins radiológicos e anatômicos, em compartimentos (anterior, médio e posterior). Cada compartimento tem um conjunto de doenças mais prováveis: por exemplo, massas timicas e bócios substernais preferem o compartimento anterior; o coração, grandes vasos e traqueia projetam-se no meio; estruturas como o esôfago e tumores neurogênicos localizam-se mais no posterior. O pulo do gato é lembrar que algumas estruturas anatômicas atravessam ou ocupam mais de um compartimento ao longo do tórax — a aorta torácica é a principal delas. Assim, um alargamento mediastinal pode vir de várias causas, mas para saber se a imagem é compatível com aneurisma vale observar contorno arterial, calcificação da parede, deslocamento de estruturas e topografia: aneurismas podem se projetar em locais diferentes conforme o segmento (ascendente, arco ou descendente) comprometido. Ou seja, enquanto certas lesões têm “endereço” preferencial, a aneurisma da aorta é a que pode aparecer em quaisquer compartimentos dependendo do segmento acometido.

Alternativa A: INCORRETA. O bócio mergulhante (bócio substernal) costuma originar-se do tecido tireoidiano cervical e crescer para baixo, ocupando preferencialmente a região mediastinal anterior/superior. Raramente invade ou se projeta no mediastino posterior. Portanto é uma causa típica de alargamento no compartimento anterior, não em quaisquer compartimentos.

Alternativa B: INCORRETA. A acalasia produz dilatação marcada do esôfago, que se localiza no mediastino posterior (ou médio-posterior nas projeções radiográficas). Assim, o alargamento por acalasia tem topografia bastante característica posterior; não é algo que apareça em qualquer compartimento.

Alternativa C: INCORRETA. Tumores neurogênicos (schwannomas, neurofibromas, tumores paraganglionares) têm predileção clara pelo mediastino posterior, pois se originam de estruturas neurais da cadeia simpática e raízes nervosas torácicas. Logo, são causas clássicas de alargamento posterior, não difuso por todos os compartimentos.

Alternativa D: CORRETA. A aorta torácica percorre o mediastino em segmentos distintos: aorta ascendente (projetando-se mais anteriormente), arco aórtico (superior/anterior) e aorta descendente (mais posterior). Um aneurisma pode afetar qualquer um desses segmentos e, conforme a topografia, produzir alargamento em compartimentos diferentes. Por isso, entre as opções, o aneurisma da aorta é a única entidade que pode se manifestar por alargamento mediastinal em quaisquer compartimentos.

Resposta: Alternativa D