Dica do autor: Na prática nefrológica, quando o paciente com HIV chega com síndrome nefrótica, o pulo do gato é pensar em uma lesão que independe só de imunocomplexos: a glomerulosclerose focal e segmentar, especialmente na sua forma colapsante. A HIV-associated nephropathy (HIVAN) decorre de infecção direta de células renais (principalmente podócitos e túbulos) e da resposta inflamatória local, levando ao colapso do ovilho capilar, hipercelularidade e proliferação/hiperplasia das células epiteliais viscerais, além de acometimento tubular intersticial marcante (dilatação microcística dos túbulos, atrofia e fibrose). Clinicamente tem proteína abundante, evolução rápida para insuficiência renal se não tratada e é mais comum em indivíduos com fatores genéticos de risco. Fique ligado: na microscopia de luz o achado clássico é a imagem de segmentos esclerosados de alguns glomérulos (focal) e envolvendo apenas parte do glomérulo (segmentar), frequentemente com padrão colapsante; isso diferencia de outras glomerulopatias que têm padrões imunocomplexos ou espessamento difuso da membrana basal.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulopatia membranosa apresenta espessamento difuso da membrana basal glomerular com depósitos subepiteliais, normalmente associada a imunocomplexos. Não é o padrão típico do HIV; aparece mais em contextos como doença autoimune ou neoplasia e em algumas infecções, mas não é a forma mais frequente em portadores de HIV com síndrome nefrótica.

Alternativa B: INCORRETA. A glomerulopatia membranoproliferativa (ou mesangiocapilar) mostra proliferação mesangial, lobulação glomerular e duplicação da membrana basal (double contour), geralmente ligada a depósitos imunes, infecções crônicas ou distúrbios do complemento. Também não é a apresentação histológica predominante no HIV associado à síndrome nefrótica.

Alternativa C: INCORRETA. A glomerulopatia mesangial-proliferativa caracteriza-se por aumento da celularidade mesangial e expansão do matriz mesangial; pode ocorrer em várias doenças, inclusive algumas infecções, mas não é o padrão clássico responsável pela síndrome nefrótica nos pacientes com HIV. No HIV, o dano mais específico é o da lesão esclerosante focal e segmentar colapsante.

Alternativa D: CORRETA. Glomerulosclerose focal e segmentar — especialmente na sua variante colapsante — é a lesão renal mais frequentemente associada ao HIV em pacientes que apresentam síndrome nefrótica. À microscopia de luz observam-se glomérulos com áreas de colapso do ovilho capilar, segmentariamente esclerosadas, com hiperplasia das células epiteliais viscerais; usualmente há também marcada lesão tubular e intersticial. É o diagnóstico que bate o olho na suspeita de HIVAN.

Alternativa E: INCORRETA. "Glomerulosclerose membranosa" não é um termo usado de forma correta para descrever uma entidade distinta; se a intenção fosse membranosa, já foi comentado que membranosa não é a mais frequente no HIV. Portanto essa alternativa está equivocada tanto terminologicamente quanto quanto à prevalência no contexto do HIV.

Resposta: Alternativa D