Dica do autor: O pulo do gato para diferenciar hemorragias vaginal na gestação tardia é conhecer as características clínicas e os fatores de risco de placenta prévia, descolamento prematuro da placenta (DPP) e ruptura uterina. Placenta prévia costuma causar sangramento vermelho vivo, indolor e recorrente, com útero geralmente flácido; fatores de risco clássicos são cesárea prévia, multiparidade, idade materna avançada e cicatrizes uterinas. Já o DPP é mais dramático: dor abdominal súbita, hipertonía uterina (útero tenso e doloroso à palpação), taquissistolia e sofrimento fetal; o sangramento pode ser externo ou oculto (concealed) e a perda sanguínea pode ser intensa e abrupta. Hipertensão crônica ou pré-eclâmpsia é um dos principais fatores de risco para DPP. A ruptura uterina, por sua vez, costuma aparecer no trabalho de parto, principalmente em úteros cicatriciais, com dor intensa, alteração do padrão cardíaco fetal, perda de estação fetal e, às vezes, interrupção das contrações; o quadro hemodinâmico pode ser rapidamente grave. Bater o olho e saber: sangramento indolor = pensar em placenta prévia; sangramento com dor + útero tenso = pensar em DPP; dor intensa, perda de contrações e perda de estação em puerpério/TP = pensar em ruptura uterina. Fique ligado na avaliação hemodinâmica e no uso precoce do ultrassom e monitorização fetal, que guiam a conduta rápida (estabilização, transfusão quando indicada e via de parto apropriada).

Alternativa A: INCORRETA. Placenta prévia é mais associada a multiparidade e a fatores que alteram a implantação placentária, como cesarianas prévias e cicatrizes uterinas. Nulíparas têm menor risco relativo; portanto afirmar que é mais comum em nulíparas está equivocado.

Alternativa B: INCORRETA. O sangramento da placenta prévia é tipicamente indolor e de cor vermelho vivo. Sangramento doloroso sugere outra causa, especialmente descolamento prematuro de placenta ou trabalho de parto com complicação, não placenta prévia.

Alternativa C: INCORRETA. No DPP a hemorragia costuma ser súbita e pode ser maciça; além disso, frequentemente há dor abdominal intensa e hipertonia uterina. O padrão "repetitivo e gradativo" não é a regra do DPP — embora possa haver sangramento intermitente em alguns casos, a característica marcante é a instalação aguda e a possibilidade de sangramento oculto e rápido comprometimento materno-fetal.

Alternativa D: CORRETA. Gestantes com doenças hipertensivas (hipertensão crônica, pré-eclâmpsia) apresentam maior risco de descolamento prematuro de placenta devido a alterações na vasculatura uteroplacentária e na perfusão placentária. Esse é um fator de risco bem estabelecido e é o item correto entre os listados.

Alternativa E: INCORRETA. Hipertonia uterina é mais característica do DPP (útero tenso e doloroso) e ajuda a diferenciar DPP de placenta prévia, que costuma apresentar útero flácido. Para diferenciar placenta prévia de ruptura uterina, sinais mais úteis são história de cirurgia uterina, alteração súbita do padrão cardíaco fetal, perda de estação fetal e alteração do perfil das contrações (às vezes perda de tônus/contrações). Assim, afirmar que a hipertonia uterina serve para caracterizar o diagnóstico diferencial entre placenta prévia e ruptura uterina é inadequado — hipertonia aponta mais para DPP do que para ruptura.

Resposta: Alternativa D