Dica do autor: Na prática clínica, a necessidade de ajustar dose em insuficiência renal depende principalmente do perfil de eliminação do fármaco: se ele é eliminado de forma predominante pelos rins na forma ativa, ou gera metabólitos ativos que são excretados renalmente, há grande chance de acúmulo e, portanto, de necessidade de redução de dose ou aumento do intervalo. Por outro lado, drogas com metabolismo hepático predominante e excreção biliar/fecal tendem a não precisar de ajuste renais significativos. Outro ponto importante é o índice terapêutico: fármacos com janela terapêutica estreita (aminoglicosídeos, vancomicina) exigem cuidado redobrado, monitorização de níveis séricos e ajuste fino. O pulo do gato é bater o olho na via de eliminação e no perfil de toxicidade: se o rim é a principal via de eliminação e o fármaco é potencialmente nefrotóxico ou tem efeitos dose-dependentes graves, ajuste é obrigatório. Fique ligado também nos metabólitos ativos e no risco de efeitos adversos que se intensificam na uremia.

Alternativa A: INCORRETA. A vancomicina é eliminada majoritariamente pelos rins na forma inalterada. Em insuficiência renal há acúmulo e risco aumentado de toxicidade (nefrotoxicidade e ototoxicidade). Por isso é obrigatório ajustar dose ou intervalo e fazer monitorização farmacocinética (níveis pré-dose ou cálculo de AUC quando disponível). Portanto, não é uma droga isenta de ajuste em IR.

Alternativa B: CORRETA. A clindamicina tem metabolismo hepático marcante e excreção principalmente biliar/fecal; apenas pequenas quantidades e metabólitos são excretados pelos rins. Na prática clínica, não costuma requerer ajuste de dose em insuficiência renal leve a moderada. Atenção: mesmo sem ajuste para dose, mantenha vigilância para efeitos adversos como diarreia por Clostridioides difficile, que não se relaciona com a função renal, mas é clinicamente relevante.

Alternativa C: INCORRETA. A ciclofosfamida é um pró-fármaco ativado no fígado, mas seus metabólitos são eliminados pelos rins; em insuficiência renal grave pode haver acúmulo de metabólitos tóxicos e necessidade de ajuste de dose, especialmente em regimes de altas doses ou quando há risco aumentado de toxicidade. Além disso, medidas de suporte (hidratação, alcalinização urinária em alguns casos) e cautela são indicadas.

Alternativa D: INCORRETA. O imipenem (administrado com cilastatina) é predominante eliminação renal e exige redução de dose ou alongamento do intervalo em pacientes com depuração reduzida. A falta de ajuste pode aumentar risco de efeitos adversos, em especial neurotoxicidade (crises convulsivas) em níveis elevados, o que o torna inadequado para manter dose plena na insuficiência renal.

Alternativa E: INCORRETA. A amicacina, como toda a classe dos aminoglicosídeos, é eliminada quase que exclusivamente pelos rins e possui janela terapêutica estreita. Em insuficiência renal é indispensável ajustar a dose e/ou o intervalo e monitorar níveis séricos para evitar nefro e ototoxicidade. Portanto, não é uma opção sem necessidade de ajuste.

Resposta: Alternativa B