Dica do autor: O sangramento uterino anormal (SUA) precisa ser pensado como um problema com causas que já foram, neste caso, basicamente investigadas: exames laboratoriais, imagem endovaginal e biópsia endometrial normais afastam causas estruturais e neoplásicas evidentes. A paciente tem múltiplas comorbidades cardiovasculares e obesidade mórbida, o que muda o jogo na hora de escolher terapia hormonal sistêmica. O pulo do gato é optar por uma intervenção eficaz no controle do sangramento que minimize exposição sistêmica a estrogênio e progestágenos — daí o uso do DIU liberador de levonorgestrel ser a melhor opção em muitos cenários. O dispositivo age localmente, provoca atrofia endometrial, reduz fortemente o volume menstrual e oferece proteção contraceptiva por anos, com baixíssima absorção sistêmica e, portanto, segurança maior em pacientes com alto risco cardiovascular. Além disso, é reversível e evita tratamentos mais invasivos, que têm riscos cirúrgicos relevantes em pacientes com cardiopatia grave.

Alternativa A: INCORRETA. Uso contínuo e prolongado de anticoncepcionais orais combinados não é a melhor escolha aqui. Combinados contêm estrogênio; em pacientes com história de infarto, miocardiopatia e hipertensão grave o estrogênio sistêmico é contraindicado ou, no mínimo, muito arriscado por aumentar risco trombótico e cardiovascular. A obesidade só piora esse risco. Portanto, apesar de esses anticoncepcionais controlarem sangramentos em mulheres saudáveis, nesta paciente eles são desaconselháveis.

Alternativa B: INCORRETA. Anti-inflamatórios não esteroidais podem reduzir o fluxo menstrual quando usados nos dias de maior sangramento por inibir prostaglandinas, mas são medida de curta duração e paliativa. Além disso, os inibidores seletivos da COX-2 têm perfil trombogênico e risco cardiovascular aumentado — justamente o que queremos evitar numa paciente com doença isquêmica e miocardiopatia. Logo, essa opção não é segura nem suficiente como manejo a longo prazo.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia é tratamento definitivo para sangramento uterino, mas é intervenção cirúrgica de grande porte com morbidade e risco perioperatório significativos, especialmente em pacientes com hipertensão grave, miocardiopatia e história de infarto. Só se justifica quando medidas conservadoras falham ou quando há indicação patológica clara. No caso apresentado, a paciente deseja manejo seguro a longo prazo e já teve avaliação que não mostrou lesão endometrial — então cirurgia não é a primeira escolha.

Alternativa D: CORRETA. Inserção de um dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel é a melhor opção. O DIU-LNG promove atrofia endometrial e redução acentuada do sangramento menstrual, tem baixa absorção sistêmica de levonorgestrel, oferece contracepção por anos e apresenta perfil de segurança vantajoso em pacientes com risco cardiovascular e obesidade. É reversível, bem tolerado e indicado para controle do sangramento anormal quando causas malignas/estruturais foram excluídas — exatamente o caso aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Progesterona injetável trimestral (por exemplo, acetato de medroxiprogesterona) pode reduzir sangramento, mas tem desvantagens relevantes: altos níveis sistêmicos, possíveis alterações de peso, impacto sobre densidade óssea a longo prazo, irregularidade no padrão de sangramento e efeito contraceptivo com retorno da fertilidade retardado. Em pacientes com múltiplas comorbidades cardiovasculares e obesidade, a opção injetável não oferece a mesma segurança e tolerabilidade do DIU-LNG para manejo crônico.

Resposta: Alternativa D