Dica do autor: A injúria renal aguda pré-renal é causada por redução da perfusão renal sem lesão estrutural inicial do parênquima. O pulo do gato é entender que qualquer condição que diminua o volume intravascular efetivo ou o débito cardíaco pode reduzir a pressão de perfusão glomerular e levar a diminuição da TFG: perdas sanguíneas, perdas hidroeletrolíticas, choque cardiogênico, vasodilatação severa ou estados de “underfilling” (como na síndrome nefrótica) entram nessa conta. Clinicamente, o quadro costuma apresentar elevação da ureia proporcionalmente maior que a creatinina (BUN/Cr aumentado), Na urinário e FENa baixos (<1% quando não há diuréticos), urina concentrada e sedimento relativamente discreto. Já as obstruções do trato urinário distal são causa pós-renal: aí o problema não é perfusão, e sim impedimento físico do fluxo urinário, com hidronefrose e lesão por pressão quando prolongado. Bater o olho no contexto clínico ajuda: sinais de desidratação ou hemorragia apontam para pré-renal; retenção urinária, distensão vesical ou alterações da via excretora sugerem pós-renal.

Alternativa A: CORRETA. Vômitos e diarreia causam perda de água e sódio, reduzindo o volume intravascular efetivo e, consequentemente, a perfusão renal. Esse mecanismo clássico de hipovolemia é uma das causas mais frequentes de lesão renal aguda pré-renal. Se não corrigido, o estado hipoperfundido pode evoluir para lesão tubular aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Estreitamentos da uretra provocam obstrução do fluxo de urina ao nível pós-renal. A consequência é retenção urinária, aumento da pressão intraluminal e hidronefrose, não diminuição da perfusão renal primária. Portanto, não se enquadram como causa pré-renal, e sim como causa pós-renal de insuficiência renal aguda.

Alternativa C: CORRETA. Na síndrome nefrótica há hipoalbuminemia que promove perda do volume plasmático efetivo por deslocamento de líquidos para o espaço intersticial (hipovolemia relativa ou "underfilling"). Esse quadro pode reduzir a perfusão renal e gerar uma insuficiência renal de caráter pré-renal, especialmente se associado a diuréticos ou usando-se anti-inflamatórios que pioram a perfusão glomerular.

Alternativa D: CORRETA. Hemorragia significativa, como a pós-trauma, leva a redução do volume circulante efetivo com queda da pressão de perfusão renal — mecanismo clássico de pré-renal. Identificar e repor volume rapidamente é essencial para evitar evolução para necrose tubular aguda.

Resposta: Alternativa B