Dica do autor: O pulo do gato no raciocínio laboratorial do raquitismo é lembrar que a alteração primária é no metabolismo do fósforo e da vitamina D, com reflexos na PTH e na atividade óssea. Na deficiência de vitamina D há menos absorção intestinal de cálcio e fósforo; para manter a calcemia o organismo aumenta a secreção de PTH (hiperparatireoidismo secundário), o que aumenta a excreção renal de fosfato e preserva — muitas vezes — o cálcio sérico dentro de valores normais ou ligeiramente baixos. A fosfatase alcalina (ALP) sobe porque há maior atividade osteoblástica tentando mineralizar o colágeno ósseo mal calcificado. Em resumo: ALP aumentada, fósforo baixo e cálcio geralmente normal ou discretamente diminuído — esse é o padrão clássico que ajuda a bater o olho e saber que estamos diante de raquitismo nutricional ou por deficiência de vitamina D.

Alternativa A: INCORRETA. Cálcio baixo, fósforo normal, ALP aumentada — essa combinação não é a clássica do raquitismo. O fósforo tende a ficar baixo por perda renal secundária ao aumento do PTH; ter fósforo normal sugere que não houve essa perda ou que outro mecanismo esteja em jogo. Além disso, embora o cálcio possa estar baixo em casos avançados, o padrão típico é cálcio normal/baixo-normal, fósforo reduzido e ALP elevada.

Alternativa B: CORRETA. Cálcio normal, fósforo baixo, ALP aumentada — essa é a tríade clássica do raquitismo por deficiência de vitamina D. O cálcio costuma ser mantido pelo PTH, o fósforo cai por perda renal induzida pelo PTH, e a ALP sobe pela intensa atividade osteoblástica tentando compensar a falta de mineralização.

Alternativa C: INCORRETA. Cálcio alto, fósforo baixo, ALP aumentada — hipercalcemia não é característica do raquitismo nutricional; se há cálcio elevado, pensamos em intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas ou neoplasias produtoras de calcitriol, situações que não causam o quadro radiológico e clínico típico do raquitismo por deficiência de vitamina D.

Alternativa D: INCORRETA. Cálcio baixo, fósforo baixo, ALP diminuída — ALP diminuída vai contra o mecanismo patológico do raquitismo. A fosfatase alcalina costuma estar aumentada por maior atividade osteoblástica; níveis baixos fariam pensar em outras síndromes (por exemplo, hipofosfatasia) e não em raquitismo clássico.

Alternativa E: INCORRETA. Cálcio normal, fósforo alto, ALP aumentada — fósforo alto afasta o diagnóstico de raquitismo por deficiência de vitamina D/hipovitaminose D, pois o mecanismo típico é a perda renal de fósforo mediada pelo PTH. Fósforo elevado pode ocorrer em hipoparatireoidismo ou em insuficiência renal, contextos distintos do raquitismo.

Resposta: Alternativa B