Dica do autor: Em pacientes etilistas crônicos, a deficiência de tiamina (vitamina B1) é comum por má nutrição, absorção prejudicada e reservas hepáticas reduzidas. A tiamina é cofator essencial para enzimas-chave do metabolismo energético cerebral (piruvato desidrogenase, α‑cetoglutarato desidrogenase e transcetolase). Quando se administra glicose IV a um indivíduo com baixos estoques de tiamina, aumenta rapidamente a demanda metabólica por esses cofatores, precipitando falha no metabolismo anaeróbio/ aeróbio neuronal, acúmulo de lactato e disfunção energética em regiões vulneráveis (corpos mamilares, tálamo medial, mesencéfalo). Clinicamente o quadro clássico é a encefalopatia de Wernicke: confusão/queda do nível de consciência, oftalmoplegia/nistagmo e ataxia da marcha. O pulo do gato na emergência é: em todo paciente desnutrido/alcoolista com hipoglicemia ou suspeita de hipoglicemia, administre tiamina IV antes (ou pelo menos junto) da glicose — isso pode evitar a instalação ou agravamento da encefalopatia de Wernicke. Tratamento imediato: reposição venosa de tiamina em doses altas (esquemas de 200–500 mg IV, com repetição conforme resposta clínica) seguida de manutenção, além de suporte clínico geral. Fique ligado: Wernicke pode evoluir para a síndrome de Korsakoff se não tratada rapidamente, com amnésia anterógrada e confabulação.

Alternativa A: INCORRETA. Acidente vascular cerebral isquêmico pode causar alteração do nível de consciência e sinais neurológicos focais, mas raramente cursa com a tríade clássica de oftalmoplegia + ataxia + confusão de forma tão aguda e difusa. Além disso, o contexto temporal — piora logo após administração de glicose em um etilista desnutrido — não casa com AIT/AVC isquêmico como causa principal. A avaliação por imagem (TC/angio ou RNM) e exame neurológico focal seriam necessários para considerar AVC, mas, no fim das contas, não é a explicação mais compatível com o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. Descompensação diabética (hiperglicemia, cetoacidose ou estado hiperglicêmico hiperosmolar) não ocorre imediatamente por uma única dose de glicose EV em paciente sem diabetes diagnosticado; além disso, suas manifestações agudas não costumam ser oftalmoplegia isolada e ataxia imediatamente após a administração. Para gerar uma cetoacidose ou um quadro hiperosmolar seriam necessárias outras condições e tempo. Aqui a sequência temporal e os sinais são mais sugestivos de déficit de tiamina do que de uma descompensação glicêmica.

Alternativa C: INCORRETA. Reação anafilática à metoclopramida acontece tipicamente com broncoespasmo, broncoconstrição, eritema, prurido, angioedema e hipotensão — ou seja, sinais cardiorrespiratórios e cutâneos rápidos. A apresentação descrita (piora do nível de consciência, ataxia e oftalmoplegia) não é compatível com anafilaxia. Reações extrapiramidais à metoclopramida podem causar distonias e lip smacking, mas ainda assim não explicam o conjunto aqui descrito tão bem quanto a encefalopatia por deficiência de tiamina.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a explicação clássica: administração de glicose sem reposição prévia de tiamina em etilistas pode precipitar ou agravar a encefalopatia de Wernicke. A glicose eleva a atividade das vias metabólicas que dependem de tiamina, esgotando ainda mais a já baixa reserva do paciente e levando à disfunção neuronal especialmente em áreas sensíveis. Clinicamente, a piora do nível de consciência, a ataxia e a oftalmoplegia aparecem de forma típica e imediata após o estímulo metabólico (glicose), o que confirma a relação causal mais provável.

Alternativa E: INCORRETA. Interrupção abrupta do consumo de álcool pode causar síndrome de abstinência e, em casos graves, delirium tremens (agitação, confusão, taquicardia, hipertensão, febre, alucinações) ou convulsões. No entanto, a tríade de oftalmoplegia + ataxia + comprometimento do nível de consciência apontada aqui é mais típica da encefalopatia de Wernicke do que da abstinência pura. Ademais, o elemento precipitante temporal (administração de glicose) orienta fortemente para deficiência relativa de tiamina como causa imediata.

Resposta: Alternativa D